Durante los últimos tres años hemos presenciado una acometida destructiva de las instituciones públicas de salud, por los órganos constitucionales del Estado y por quienes tienen a su cargo la rectoría del propio sistema de salud. El ataque ha sido factual y contundente, no solamente verbal. Esta confrontación del sistema de salud de México consigo mismo lo ha dislocado. Como sucede con las enfermedades autoinmunes, en las que los mecanismos de conducción y defensa del organismo se vuelven contra el propio organismo. Acontecimientos inéditos y repulsivos.

La política del gobierno en curso fue demoler el Seguro Popular y sustituirlo por un discurso de servicios y medicamentos gratuitos. La feroz embestida mediática y legislativa en automático abriría una nueva era en los servicios públicos de salud. En realidad, las reformas legislativas realizadas en materia de salud dejaron en pie la estructura normativa del Seguro Popular; decapitaron y desarticularon el sistema de salud, y continúan descoyuntando el funcionamiento de los servicios públicos de salud. 

Los yerros en el manejo de la pandemia, la crisis de desabasto de medicamentos y el marasmo generalizado en los servicios públicos de salud son algunas de las manifestaciones visibles de la debacle del sistema de salud de México. Aún está por conocerse la resiliencia del sistema de salud y el alcance de los daños actuales y por venir. 

Las evaluaciones y estudios independientes, la información epidemiológica y demográfica, y los casos documentados de afectación a la salud y a la vida de las personas le darán nombre y huella a esta época de la salud pública mexicana. Tal vez también le dará mote a esta administración de gobierno. Ya se observan causas legales en materia penal y de indemnización por daños que se incorporarán al balance de lo hecho y lo deshecho por la actual administración en el ámbito de salud.

Lo que está sucediendo con el sistema de salud nos conduce en primer término a reconocer y a elogiar el compromiso y el temple del personal de los servicios de salud que han mantenido en marcha los servicios y programas. También nos lleva a la necesidad de comprender lo que ha sucedido a nivel estructural del sistema de salud y a plantear su recuperación y transformación. Esto requiere observar la condición real del sistema de salud. México requiere un sistema de salud que, con la acción del conjunto y de cada una de sus partes, cumpla con la cobertura plena de servicios de salud y logre resultados efectivos en la salud de la población.

El único proyecto de sistema de salud sensato y viable que ha tenido México fue el que se inició hace cuarenta años con la reforma constitucional que estableció el derecho a la protección de la salud (1983) y con la Ley General de Salud (1984). Ese proceso se abandonó en 2001, al iniciarse un nuevo intento por transformar estructuralmente la situación y llevar la salud a otra escala económica y social, bajo el concepto de protección social en salud. Ese proyecto fracasó por su diseño inviable. La macro-concepción de un sistema de protección social en salud difería del sistema de salud real-histórico, por lo que solamente logró un primer paso que fue la creación del Seguro Popular y del Fondo de Protección Contra Gastos Catastróficos. Los deficientes mecanismos presupuestales del Seguro Popular, pese a su pretendida eliminación en 2019, siguen vigentes. En años recientes la gestión presupuestal y administrativa de los servicios de salud a la población sin seguridad social se han hecho más complejos e inoperantes.  Los recursos del Fondo de Protección Contra Gastos Catastróficos se esfumaron. Los daños y las afectaciones a los derechos humanos causados por haber suprimido el Seguro Popular y ese Fondo aún están por conocerse y evaluarse. La rendición de cuentas resultante de esas acciones destructivas del actual gobierno es una tarea indispensable e ineludible. 

Es necesario que el sistema de salud evolucione y alcance al menos el doble de la capacidad real de servicios que actualmente existen. Es lo que hace falta para que en la realidad haya una cobertura efectiva de servicios de salud para toda la población. Para construir un sistema de salud que sea un factor real de crecimiento económico y de transformación social es indispensable conocer y analizar el sistema de salud actual con objetividad. No es cuestión de criticarlo y de estigmatizarlo, atribuyéndole adjetivos como fragmentado, privatizado, corrupto, etcétera. Ese tipo de adjetivos y manipulaciones maniqueas no contribuye a su análisis y menos aún a su transformación positiva. Habría que blindar al sistema de salud contra la manipulación política.

El sistema de salud de México se caracteriza por la gran diversidad de instituciones, organizaciones y personas dedicadas al servicio y cuidado de otros, no solamente en servicios médicos sino en la salud pública y en la asistencia social, pública y privada. Vale precisar que un sistema de salud es un conjunto de instituciones, organizaciones, personas y recursos dedicados a la salud de una sociedad y de cada uno de sus integrantes.  

Para dimensionar la escala de la tarea por realizar en México bastan unos cuantos datos. El dato clave es el PIB de salud, que en el promedio de los últimos 10 años ha sido 4.2% del PIB nacional. En los países de la Unión Europea y en otros países latinoamericanos el PIB de salud representa el 9% del PIB nacional. En Estados Unidos es el doble, es decir el 18%. Eso explica que en México tenemos la mitad de las camas hospitalarias, médicos, enfermeras y otro personal de salud por cada mil habitantes que España, Grecia, Argentina, Costa Rica y otros países. Respecto del promedio de los países de la OCDE tenemos un tercio de los recursos per cápita para salud, considerando todos los recursos del sistema de salud, lo que incluye públicos (con y sin seguridad social), privados y sociales (no lucrativos).

Algunos datos más para tener idea del reto cuantitativo en atención médica (no incluyendo salud pública y asistencia social). De ese 4.2% del PIB en salud solamente el 55% corresponde al sector público y el 45% al sector privado. Adicionalmente a ese PIB de salud el INEGI ha cuantificado el trabajo no remunerado para el cuidado de enfermos y los servicios asistenciales. Ese trabajo altruista de cientos de miles de personas tiene un valor no remunerado anual superior a 350 mil millones de pesos, lo que equivale al 20% del PIB de salud. 

Conjuntando esos datos es claro que los recursos que el sector público destina a salud, incluyendo los servicios médicos de la seguridad social, apenas superan el 40% del PIB de salud. No obstante el reducido PIB de salud (4.2%) y la minoritaria aportación del sector público (42%), sin empacho alguno la retórica política nos ha planteado y reiterado una supuesta universalidad de los servicios públicos de salud. Esa pretendida universalidad ha sido la manera de eludir compromisos claros de cobertura efectiva de servicios para la población. 

Lo cierto y corroborado en estos años es que el sector público carece de la organización y de las capacidades indispensables para establecer y operar servicios de salud en la escala y calidad que se requieren. La pregunta es si la sociedad querría invertir al menos el 3% adicional del PIB nacional en los servicios públicos de salud actuales, que se caracterizan por su ineficiencia y hasta inoperancia. Es necesario cambiar la visión y el estado de cosas. Con más de lo mismo en el sistema de salud es imposible atender los requerimientos de salud de la sociedad. 

En lo cualitativo desde luego habría mucho más que decir. Basta observar que es evidente que los servicios públicos de salud requieren interactuar con su entorno económico para funcionar, para atender a la población y especialmente a los enfermos. Los mecanismos tradicionales de colaboración y de contratación del sector público ya eran difíciles y sobreregulados, pero funcionaban. Reformas innecesarias e inconsecuentes adoptadas durante los recientes tres años han provocado que en las cadenas económicas de suministro y de relación con las instituciones públicas de salud prive la anarquía. 

De los temas de este artículo y de otros más trata el libro de mismo título Salud a la deriva, el cual lleva el subtítulo Sobre la necesidad de un nuevo diálogo acerca del sistema de salud en México.

El tema de salud pública se ha volcado sobre la sociedad. Seguramente coincido con el lector en que es necesario acometer ese tema, más por necesidad que por gusto. Como sociedad es indispensable que tengamos la capacidad de hacer conciencia sobre el sistema de salud y formular planteamientos para superar a fondo el estado de cosas. Contribuir a esa finalidad es el propósito del libro Salud a la deriva.

Por eso, el contenido del libro es básicamente descriptivo y analítico, de tal manera que pueda ser útil como punto de partida para la discusión y para la realización de otros estudios más específicos. No es un libro de opiniones, de anécdotas, de recetas, ni de conclusiones. Contiene una revisión estricta de los componentes del sistema de salud y propuestas puntuales para la reflexión y la acción.

Dos aspectos más sobre el contenido del libro. Ya hay varios libros escritos y publicados sobre el manejo de la pandemia SARS-Cov-2 y también sobre el desabasto de medicamentos. El libro comentado describe el marco normativo de la pandemia y revisa las reformas en materia de compras públicas de insumos para la salud. 

Debido a la pandemia y al descalabro del sistema de salud, esta administración podría concluir con más de un millón de muertes prematuras de seres humanos. Cifra aproximada a las muertes que dejó la Revolución mexicana. El tema nos concierne a todos. Por eso no pude abstenerme de escribir ese libro. EP

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