La crítica puede no ser agradable, pero es necesaria. Cumple la misma función que el dolor en el cuerpo humano. Llama la atención hacia un estado poco saludable de las cosas. Winston Churchill Introducción La seguridad social garantiza estándares mínimos de bienestar a lo largo del ciclo de vida para todos los ciudadanos, promoviendo el […]
Texto de Miguel A. González Block 07/07/18
La crítica puede no ser agradable, pero es necesaria. Cumple la misma función que el dolor en el cuerpo humano. Llama la atención hacia un estado poco saludable de las cosas. Winston Churchill Introducción La seguridad social garantiza estándares mínimos de bienestar a lo largo del ciclo de vida para todos los ciudadanos, promoviendo el […]
La crítica puede no ser agradable, pero es necesaria. Cumple la misma función que el dolor en el cuerpo humano. Llama la atención hacia un estado poco saludable de las cosas.
Winston Churchill
La seguridad social garantiza estándares mínimos de bienestar a lo largo del ciclo de vida para todos los ciudadanos, promoviendo el pleno empleo y la responsabilidad individual. México está lejos de contar con un sistema de seguridad social. En vez, el gobierno organiza seguros sociales corporativistas para equilibrar a la vez que subordinar a los “factores de la producción” con base en la gestión jerárquica y diferenciada de contribuciones y beneficios. Los seguros sociales en México son en realidad seguros estatales y se distinguen de aquellos de Argentina, Chile y Alemania –entre otros– donde predomina la autogestión de fondos diferenciados pero más equitativos, donde el Estado se enfoca en la regulación financiera y de prestaciones, alentando la innovación y la responsabilidad.
La Ley del Seguro Social (LSS) y el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) excluyeron al momento de su promulgación en 1943 a la mayoría de los mexicanos, para establecer un monopolio de Estado que prometió la universalidad. Esta promesa sigue incumplida 75 años después y se le han sumado fallas a la población protegida e ineficiencias en las políticas públicas y en los mercados, de cara al envejecimiento y auge de las enfermedades crónicas.
México requiere una reforma constitucional que permita transitar de la segmentación de los seguros sociales, de la asistencia pública y de los mercados hacia la seguridad social universal. La reforma debe convocar al más amplio compromiso de todos los actores y, sobre todo, del Estado, de los profesionales de la salud y de los ciudadanos. Para ello es imperativo romper la inercia de las reformas sustentadas en el corporativismo e identificar los principios de gobernanza que puedan orientar la gran transformación. Este artículo busca contribuir a romper la inercia con un análisis crítico de diez grandes cuestiones del Seguro Social y aborda cada una con un enfoque de la economía política desde su origen, para pasar por su crisis y avistar al futuro.
Los apologistas de la Revolución Mexicana han planteado la legislación laboral en el artículo 123 constitucional como una conquista laboral emanada de la doctrina nacionalista. Los antecedentes de la legislación laboral y su articulación en el 123 dejan ver la asimilación de la doctrina internacional, así como su acomodo en el naciente Estado autoritario.
Previo al movimiento armado los gobernadores Villada y Reyes promulgaron leyes de accidentes laborales que acotaron la responsabilidad civil de los empresarios acorde con la doctrina liberal y –siguiendo a la democracia cristiana– establecieron la indemnización como derecho irrenunciable, al reconocer la asimetría del poder entre trabajadores y empleadores (cuadro 1).[1] Ya en el movimiento armado, Alvarado agregó a estos preceptos la prevención del daño asociado al trabajo infantil y de las trabajadoras embarazadas, así como a las condiciones laborales insalubres, todo apoyado en la eugenesia, la ingeniería industrial y la salud pública. Aguirre Berlanga hizo suya la doctrina conservadora de Bismarck para lograr la cohesión obrero-patronal y evitar el comunismo, mediante contribuciones obligatorias a fondos previsionales de trabajadores y empresarios.
El movimiento revolucionario dio lugar a la Casa del Obrero Mundial (COM), organización de ideario anarquista afín al liberalismo, enfocada en recuperar el nivel de vida afectado por la guerra civil. Gustavo I. Madero arbitró conflictos laborales con un enfoque también liberal pero intentó subordinar al creciente sindicalismo y finalmente reprimió a la COM. Huerta procuró subordinar a los empresarios para simpatizar con los obreros, proponiendo una Caja del Riesgo Profesional con un impuesto especial. Los empresarios se opusieron y la COM rechazó colaborar con el huertismo, llevando nuevamente a su represión. Álvaro Obregón reivindicó a la COM como agente de propaganda y enlistó a los obreros en Batallones Rojos contra Villa y Zapata, a cambio de formar sindicatos con apoyo militar. Ante las crecientes huelgas el movimiento constitucionalista desbandó los batallones, impuso la ley marcial, amenazó de muerte a los líderes sindicales y forzó su subordinación.
Carranza convocó al Congreso Constituyente en el contexto de represión obrera y sólo dos de 245 diputados representaron a los trabajadores en actitud pasiva.[2] La legislación laboral fue redactada en petit comité por tres colaboradores de Carranza, atendiendo a los antecedentes nacionales y a las prácticas internacionales. El artículo 123 incluyó cuatro fracciones previsionales: la V de protección de la mujer embarazada y el trabajo infantil; la XIV de indemnización obligatoria e irrenunciable ante accidentes laborales; la XV de prevención de accidentes y la XXIX, que consideró de “utilidad social: el establecimiento de cajas de seguros populares de invalidez, de vida, de cesación involuntaria de trabajo, de accidentes.” La Constitución artículo así los principios ya legislados por algunos estados.
Carranza continuó la subordinación de los trabajadores y empresarios promoviendo la Confederación Regional de Obreros Mexicanos (CROM) con Luis N. Morones a su cabeza, así como la Confederación de Cámaras Nacionales de Comercio (Concanaco) y la Confederación de Cámaras Industriales (Concamin). Obregón propuso entonces el Seguro Obrero, a cargo de un Instituto Nacional de Seguros Sociales (INSS), a financiarse con el reparto de utilidades. La oposición de empresarios y de los gobiernos estatales dejó ver la necesidad de federalizar las fracciones clave del artículo 123, para que el Ejecutivo y el Congreso de la Unión pudieran legislar la previsión laboral sin obstáculos, justificándolo como medida para el progreso. Calles intentó nuevamente implantar el INSS sin la controvertida federalización y propuso una novedosa fórmula: la constitución del INSS como órgano tripartita al margen del gobierno, financiado sólo por los empresarios y con la prestación directa de servicios médicos. Esta fórmula de gobierno corporativista estaba en boga como alternativa a la democracia liberal y al bolchevismo, sobre todo en la Italia de Mussolini, experiencia que Calles estudió asiduamente.[3]
El proyecto del INSS corporativista no progresó por la continuada oposición de los empresarios, dejando ver nuevamente la necesidad de federalizar el artículo 123. El asesinato de Obregón fue la oportunidad al obligar a Calles y Morones a romper su vínculo clientelar y refugiarse en el imperio de la ley para gobernar las relaciones laborales.[4] Emilio Portes Gil –con Calles desde el Maximato– se dio a la tarea y propuso el Código Federal del Trabajo con un capítulo sobre el Seguro Social que, ya federalizado, permitiría que el INSS fuera financiado de manera tripartita y ampliaría su cobertura de riesgos para incluir los no profesionales. La federalización del artículo 123 modificó la redacción de la fracción XXIX para sustituir la utilidad social de las cajas populares en cada estado por la utilidad de la LSS.
Si bien las cajas populares no habían sido legisladas por ningún estado, el cambio en la ley extinguió la posibilidad de seguros autónomos y cohesionadores de obreros y empresarios, propiamente sociales en la tradición de Bismarck. La Ley Federal del Trabajo fue promulgada dos años más tarde sin el capítulo del Seguro Social, posiblemente debido a la Gran Depresión. El proyecto fue impulsado en el Plan Sexenal 1934-1940 del Partido Nacional Revolucionario (PNR) en sus rasgos esenciales: obligatorio, tripartita, de cobertura amplia y sustraído “del interés privado”.[5] El análisis sugiere, no obstante, que la legislación laboral y su transformación en el modelo corporativista no fueron conquista de los trabajadores.
Lázaro Cárdenas relegó el proyecto del INSS de Calles al priorizar la atención médica en los ejidos agroindustriales –la principal fuente de divisas del país– para enfrentar la amenaza que significaba la enfermedad para la tenencia y la productividad (cuadro 2). Participaron en esta tarea y sin crear instituciones el Departamento de Salubridad, el Banco Nacional de Crédito Ejidal, los gobiernos estatales y organismos profesionales.[6] A partir de esta experiencia Cárdenas propuso al final de su sexenio el Instituto de Servicios Sociales (ISS), como clara alternativa al INSS: sería de financiamiento tripartita, incluiría aportes estatales y los servicios médicos serían contratados en el mercado, propios o aportados por la Secretaría de Asistencia de acuerdo con su disponibilidad. Sería gobernado por una asamblea tripartita de carácter consultivo y dirigido por un consejo profesional. El Congreso rechazó el proyecto, aduciendo la falta de sustento actuarial, pero sobre todo por la creciente oposición a la política económica. El Partido de la Revolución Mexicana propuso así implantar el INSS en su modelo corporativista en el Segundo Plan Sexenal.
Ávila Camacho llegó al poder en medio del fraude y la violencia electoral que amenazaban la legitimidad del Estado, en medio de la II Guerra Mundial. La LSS fue propuesta en este contexto para cohesionar a los grupos sociales en torno a una nueva concepción del Estado planificador e interventor, apoyado y legitimado por la Organización Internacional de Trabajo y con disponibilidad de recursos gracias a los acuerdos comerciales con Estados Unidos.[7] La Confederación de Trabajadores de México (CTM) respondió a la convocatoria a la unidad nacional y accedió a suprimir el derecho de huelga, así como a pagar por servicios públicos. De los empresarios se requirieron mayores impuestos, quienes mostraron una tímida oposición al conocer las primeras ideas de la LSS pero las rechazaron con mayor vehemencia después.
La seguridad social se convirtió en un arma propagandística durante la guerra. En Inglaterra el Plan Beveridge fue propuesto para resolver la ineficiencia de la previsión y la inequidad de la asistencia social. El plan propuso un fondo nacional tripartita para financiar subsidios familiares, servicios de salud y ayuda ante el desempleo, que serían otorgados como derechos ciudadanos y ya no como asistencia social. El Ministerio de Seguridad Social transferiría los fondos captados al Departamento de Salud para organizar el Servicio Nacional de Salud de manera gratuita al momento de su uso, para todas las necesidades de salud y para todos los ciudadanos.[8] Roosevelt y Churchill integraron el Informe Beveridge al Tratado del Atlántico como visión para la paz mundial, para difundirlo hasta el frente de guerra y entre los países aliados.
Se declaró la “guerra de la seguridad social”, conminando a los aliados a cerrar filas y al enemigo a rendirse bajo el prospecto de un mejor futuro.[9] España e Italia reaccionaron con leyes antagónicas de seguros sociales de corte falangista-fascista.[10] En México la LSS estableció al IMSS con los trazos del INSS callista: recaudación, financiamiento y prestación de servicios integrados bajo órganos directores tripartitas, limitación de los beneficios a los trabajadores asalariados de la ciudad y monopolio de la prestación de servicios médicos, con base en un sindicato de industria; todos ellos rasgos también antagónicos del Plan Beveridge y, paradójicamente, similares a las leyes de España e Italia.
Mientras que el Plan Beveridge fue aclamado en Inglaterra, el IMSS en México encaró protestas de diversos grupos. Los cooperativistas protestaron al ver sus fondos de previsión amenazados y al enfrentar la exigencia de la doble contribución, como obreros y patrones. El Congreso General del Trabajo –disidente de la CTM– formó el Frente Nacional Proletario (FNP) contra el IMSS protestando el elitismo, la indisponibilidad de servicios y la amenaza a las prestaciones ya ganadas. La Concamin, la Coparmex y la Asociación de Banqueros intensificaron su oposición a la Ley, argumentando el desconocimiento de la realidad laboral y la necesidad de mantener los servicios de salud ya establecidos. Las empresas aseguradoras solicitaron el amparo contra la expropiación de su negocio, que se les negó porque “la ley llenaba una necesidad social por encima de los intereses particulares”. Los representantes de la medicina profesional y académica no se expresaron pero los médicos contratados por el IMSS llegaron a un connato de huelga, para exigir su participación en el Consejo Técnico que seleccionaba a los médicos y en la vigilancia de la calidad de las intervenciones, incluso su contratación como profesionales libres. La asamblea del IMSS rechazó sus peticiones y el conflicto quedó resuelto con incrementos salariales.[11]
El IMSS apuntó en sus orígenes a cubrir cerca de 700 mil trabajadores industriales y de servicios a nivel nacional, 11.6% de la población económicamente activa, excluyendo a los campesinos para “no hacer ofrecimientos que no se puedan cumplir” y ofreciendo a la Ley como garantía de cobertura a futuro, “una medida legislativa revolucionaria… patriótica… generosa… [y] nacionalista”.[12] Adolfo López Mateos decretó la ampliación a los trabajadores eventuales del campo, pero sólo para la atención médica durante el periodo de trabajo, excluyendo la indemnización por enfermedades generales y limitándola a la mitad del sueldo ante accidentes laborales. Luis Echeverría decretó una nueva LSS en 1973 para encarar la presión social ante la exclusión y amplió la cobertura de “grupos laborales marginados” al Régimen Obligatorio (RO), sujeto a decretos presidenciales, para otorgar prestaciones acordes a las “necesidades” y “posibilidades”. Creó así mismo el Régimen Voluntario (RV) para la afiliación de los grupos aún excluidos y para ofrecer seguros adicionales o complementarios. Echeverría prometió eliminar la “sociedad dual” e incrementar en 50% la cobertura del IMSS en su sexenio, financiado con un incremento al tope de la cotización salarial de los grupos laborales más pudientes, con beneficios como guarderías, mayores pensiones y un incremento en la edad de protección de los hijos.[13] Arrancó así el Programa Nacional de Solidaridad Social Bajo Cooperación Comunitaria, dirigido a campesinos organizados, con beneficios básicos de salud en modestas unidades. El IMSS frenó la expansión del programa aduciendo desequilibrio financiero y logró solo la instalación de 310 unidades.[14]
José López Portillo dio nueva vida a la solidaridad social del IMSS cuando firmó, en 1979, el convenio entre el IMSS y la Coordinación General del Plan Nacional de Zonas Deprimidas y Grupos Marginados (Coplamar) para asignar recursos del “boom petrolero” a la construcción de 2,713 unidades médicas y 40 clínicas-hospital de campo. Al margen de la LSS, el programa abandonó el enfoque de grupos laborales para identificar a la “población marginada”. Reforzó también la imagen de solidaridad del IMSS con un modelo de atención diferenciado operativa e ideológicamente de los programas asistenciales de la Secretaría de Salubridad y Asistencia (SSA). El programa sobrevivió incluso a la amenaza de la SSA para integrar sus unidades a las nuevas secretarías estatales en los años ochenta, argumentando la pérdida de efectividad. IMSS-Prospera –como hoy se conoce al programa– cubre a 12.4 millones de personas con menores prestaciones que las financiadas por el Seguro Popular, si bien los presume como “solidariohabientes”.[15] El presidente Ernesto Zedillo decretó una nueva LSS en 2006 con el propósito de refinanciar al IMSS, regresar a los términos de cobertura en su origen –manteniendo a los jornaleros agrícolas– y restringiendo la solidaridad social al financiamiento enteramente federal.
Vicente Fox rompió con la legitimación de la desigualdad al crear el Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) para extender el derecho a la protección a la salud a los trabajadores independientes y a los mal llamados “informales”. El SPSS estableció una lista de prestaciones de salud a financiar que gradualmente habrían de cerrar la brecha con el IMSS, para establecer un pilar de seguro con un esquema de financiamiento homólogo, donde la contribución patronal es emulada con aportaciones gubernamentales “solidarias”.[16] Felipe Calderón apuntó a la cobertura universal para 2012, reduciendo más no cerrando la brecha con el IMSS, a la vez que procuró coordinar a los diversos seguros bajo la estrategia de Portabilidad y Convergencia.
La cobertura del IMSS es hoy de 25.9 millones de personas, 47.9% de la PEA (cuadro 3), el resto –por exclusión– cae en el ámbito del SPSS aunque 15% de la población permanece sin protección. El traslape entre ambos sistemas es importante, pues sólo 188 mil afiliados en el RO son trabajadores eventuales del campo, equivalentes a 4.2% de los 4.5 millones de jornaleros. Además su cobertura es parcial, pues un jornalero promedio tardaría 156 años en acumular las 1,250 jornadas requeridas para acceder a una pensión.[17]
SRT= Seguro de Riesgos del Trabajo; SEM= Seguro de Enfermedades y Maternidad; SIV= Seguro de Invalidez y Vida; SRCV= Seguro de Retiro, Cesantía en Edad Avanzada y Vejez ; SGPS= Seguro de Guarderías y Prestaciones Sociales. *Los esquemas se diferencian sólo por los beneficios incluidos. **El recuadro azul obscuro indica cuando el seguro incluye beneficios en dinero, por incapacidad temporal o permanente, y no sólo atención médica.
Fuente: Modificado de IMSS, Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso 2016-2017, p. 48. IMSS, Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso 2013-2014, Anexo A. Prestaciones y Fuentes de Financiamiento de los Regímenes de Aseguramiento del IMSS.
Las quince categorías de aseguramiento del IMSS cubren a grupos que modifican o exceden el ámbito prescrito por el artículo 123, ofrecen prestaciones diferenciadas y están por debajo del potencial de afiliación, tanto obligatoria como voluntaria. Hay grupos de trabajadores y no trabajadores, grupos de trabajadores del campo en distintos regímenes y categorías, diferentes esquemas para burócratas estatales; reversión de cuotas como reliquia del pasado y esquemas que responden a coyunturas políticas o compiten con el sector asegurador privado. Las categorías de seguros están diferenciadas según reglas de contribución, de acceso a servicios.
La LSS estableció en su origen un cartabón para el financiamiento tripartita con un porcentaje variable del salario acorde al ingreso, donde el gobierno y el trabajador aportaban 25% del monto y el patrón el 50% restante. La ley de 1973 estableció la contribución en un porcentaje fijo del salario base de contribución (SBC) y redujo la redistribución interna. La contribución de los patrones se incrementó de 25% a 70% y redujo en la misma proporción la del gobierno, para quedar en un simbólico 5%. La LSS de 1995 encaró el refinanciamiento con base en un nuevo y complejo esquema de contribución que opacó su distribución. Las primas se diferenciaron de acuerdo con el tipo de beneficio con montos variables entre los contribuyentes, se crearon seguros a partir de los existentes o nuevos seguros, como el Seguro de Salud para la Familia, de contribución gubernamental y por los clientes. Los trabajadores con percepciones de tres salarios mínimos o menos –el 57.6% en 2016– quedaron exentos de la prima al SEM, incentivaron la afiliación pero también presionaron hacia sueldos más bajos y debilitaron el sentido de responsabilidad y de exigencia por las prestaciones del SEM, para convertirlos en cargas de los patrones y del Estado, sin poder relativo.
La federación ha financiado de manera importante al Seguro Social y sobre todo al SEM, ya sea con donativos para sus primeras inversiones, con la deuda preferencial ante el déficit y sobre todo con el aporte fiscal. Por otra parte, los empleadores tienen la oportunidad de reducir su costo neto al transferir las cuotas obrero-patronales a los consumidores vía los precios de sus bienes y servicios. Este es el caso sobre todo en economías caracterizadas por una alta proporción de trabajadores en la economía informal y de baja competitividad.[18]
El monto per cápita de las contribuciones al SEM y al SPSS tienen hoy una diferencia de sólo 29.9%, gracias a que la federación contribuye casi tres veces más al gasto per cápita de una persona sin Seguro Social (cuadro 4). Por otra parte, el aporte federal al Seguro Social –31.9% del total– es casi igual a la diferencia del gasto entre asegurados y no asegurados. La federación contribuye así a la equidad, pero también sostiene la inequidad.
De mantenerse el esquema tripartita, podría lograr la equidad incrementando el aporte fiscal federal y estatal al SPSS, así como el aporte de sus afiliados y principalmente, transfiriendo una parte del aporte fiscal del SEM al SPSS, a cambio de mayores aportes obrero patronales. Al lograr la equidad las contribuciones podrían fluir a un fondo único nacional, asignado a gestores financieros y de éstos a prestadores de servicios, todo ello acorde con las preferencias de los asegurados.
La desigualdad del Seguro Social ha sido justificada desde su origen en dos supuestos: que los diferentes segmentos del mercado laboral tienen necesidades diferentes y que hay un tránsito unidireccional de los segmentos no asalariados hacia los asalariados. La diferenciación de los seguros sociales y esquemas asistenciales reflejaría entonces la realidad del mercado laboral para brindar beneficios a lo largo del ciclo de vida de los beneficiarios, pudiéndose graduar a esquemas superiores. El desempleo temporal en el sector asalariado sería poco frecuente y resuelto con la extensión de la vigencia del derecho a servicios médicos hasta por dos meses tras la baja. El desempleo prolongado y estructural, así como el subempleo debido a la pobreza y al subdesarrollo, serían atendidos también satisfactoriamente con programas asistenciales y de ayuda condicionada, dirigidos a romper el círculo vicioso de la pobreza. Sin embargo, los supuestos de la segmentación laboral son falsos.
El SPSS identificó que toda la población está expuesta a enfermedades crónico-degenerativas que exponen a las familias a gastos catastróficos. Se propuso entonces universalizar el derecho a la protección de la salud garantizando el acceso sin restricciones económicas a prestaciones de salud que de manera gradual se equipararan con aquellas del IMSS y que pudieran obtenerse de cualquier prestador. El IMSS percibió la universalidad como una amenaza, toda vez que los trabajadores optarían por beneficios médicos inmediatos y costo-efectivos del SPSS, renunciando a la previsión de largo plazo.[19] La evidencia demostró, sin embargo, que el SPSS tuvo un muy bajo impacto en la formalidad –de 3% de los puestos de trabajo a lo más– sugiriendo que el mercado laboral es más complejo.[20]
La evidencia ha demostrado que, en efecto, el flujo entre segmentos laborales es multidireccional. En el transcurso de un año –el caso de 2014– hasta 38.3% de los asegurados al IMSS pierden su afiliación y el derecho de acceso a los servicios de salud.[21] Los asegurados más vulnerables están también más expuestos a la pérdida de afiliación, afectando a 41% de quienes perciben tres salarios mínimos o menos y a 71% de las mujeres entre 15 y 19 años. La extraordinaria rotación de los adultos al fin de su carrera laboral es crítica al encaran mayores necesidades de salud.
Los asegurados que ya padecen enfermedades crónicas se ven particularmente afectados por la rotación laboral. El análisis de los expedientes clínicos del IMSS en la Ciudad de México revela que 22% de los pacientes con diagnóstico de diabetes pierden la afiliación y el derecho de atención en un año, para incrementarse a 32% en tres años.[22] En este lapso los pacientes con un alta posterior a una o más bajas ven disminuir sus indicadores de calidad de atención médica –la medición de la glucosa y la revisión de los pies, entre otros– en 43.2%, que los lleva a reducir sus indicadores de control diabético en 19.2%. La rotación laboral afecta a 1.2 millones de los 3.8 millones de pacientes con diabetes afiliados al IMSS, quienes al menos por un tiempo se ven obligados a enfocarse en la procuración de sus medicamentos, que son onerosos sobre todo para los trabajadores de mayor edad y con mayores complicaciones. La alta rotación influye en que los pacientes reduzcan sus expectativas de calidad y en que perciban al IMSS principalmente como fuente de medicamentos.[23]
Es claro que la interacción entre los segmentos del mercado laboral reduce la capacidad del Seguro Social y del Seguro Popular para proteger a los afiliados a lo largo de su ciclo de vida y nulifica la extensión de la vigencia de derechos que otorga el IMSS.
La LSS no fue clara en sus orígenes sobre cómo habría de organizarse la prestación de servicios para el SEM y sólo enunció como función la de “satisfacer las prestaciones que se establecen en esta Ley”. Sin embargo, el esquema de financiamiento del SEM fue de reparto, esto es, sólo suficiente para cubrir los gastos anuales de los prestadores, sin la recaudación para el fondo de inversión que sería requerido en caso de optar por la prestación propia. El IMSS optó sin embargo por la prestación propia para ofrecer servicios médicos “superiores a los que actualmente reciben los grupos obreros más favorecidos”. Determinó así que los hospitales privados “no resolverían ni el 20% de las necesidades”, que las policlínicas eran impropias y que la libre elección de médicos era ineficaz y costosa.[24] Rechazó también la oferta de la Secretaría de Asistencia para compartir sus mejores hospitales –incluso los recién creados como el Instituto Nacional de Cardiología y el Hospital Infantil–, dado que el requerimiento suponía “un mínimo de 1,200 camas y la Secretaría ofrece apenas 750”, lo que “complica el problema… [y] supone… un gasto bastante fuerte, que podría ser aprovechado por parte del Seguro para la adquisición de equipo, locales, etc., que quedarán en definitiva en su propiedad”.[25]
Es evidente que la prestación propia buscó encarar la fuerte oposición de los trabajadores y empresarios al arranque del IMSS a la vez que dotar al Estado de un organismo de control vertical para la subordinación obrero-patronal. El gobierno donó 24 millones de pesos y ofreció otro tanto como préstamo sin intereses para construir los primeros cinco hospitales y estableció que la inversión provendría a futuro del fondo de pensiones, a pesar del riesgo financiero. En 1949 se reformó la LSS para constituir un fondo de inversión específico para el SEM, con un alza de primas determinada sólo por el gobierno, relegando al consejo técnico. La reforma también concedió la reversión de cuotas a las empresas que quisieran retener sus propios servicios médicos, todo lo cual sugiere la oposición de los empresarios al fondo de inversiones. La nueva LSS de 1973 abrió alternativas a la prestación directa mediante la contratación de empresas y la reversión de cuotas, el reglamento de Prestaciones Médicas limitó los contratos a resolver insuficiencias. Para 2012 sólo 1.5% del total del gasto en salud del IMSS se asignaba a prestadores de servicios médicos privados, mientras que la reversión de cuotas incluye hoy a sólo a 1.2% de los afiliados (Cuadro 3).[26]
En paralelo a la decisión de inversión el gobierno constituyó el sindicato de trabajadores del IMSS y les concedió condiciones por arriba de los estándares para demostrar la bondad del seguro social y sobre todo como estrategia de cooptación para alinear la fuerza de trabajo a los intereses del Estado. En los dos primeros años de operación se incrementaron sus percepciones en 91%, incrementos que se sucedieron y consolidaron con el Régimen de Jubilaciones y Pensiones (RJP) en 1966, justo cuando el gobierno empezó a resentir el agotamiento del modelo de sustitución de importaciones. El RJP permitió que para 2004 un trabajador promedio del IMSS se jubilara doce años antes que un trabajador bajo su protección, con una pensión ocho veces superior.[27]
La inversión en infraestructura propia y una fuerza de trabajo costosa han limitado la capacidad del IMSS para procurar la eficiencia y para asignar los recursos hacia donde más se necesitan. Si bien se ha mejorado la gestión financiera y de los sistemas de información, el IMSS se ha enfocado a contener el gasto en insumos, a la vez que contiene y desplaza la demanda de los asegurados. A partir de 2012 se instituyó la compra consolidada de medicamentos y otros insumos, anunciando la reducción del gasto previsto en 7% en promedio pero logrando ahorros inferiores al 2% en los últimos años.[28] Ello por el incumplimiento de los acuerdos pero también por el agotamiento de la estrategia al castigar al mercado y reducir la competencia. El IMSS también restringe el acceso de medicamentos innovadores al cuadro básico, reduciendo su relación de costo-efectividad.[29]
El desplazamiento de la demanda de servicios ha sido prevalente y está en incremento. En su origen el IMSS se congratuló por los ahorros que produjo la baja utilización de servicios asociada a la protesta. En 1981 los afiliados a las instituciones de seguro social demandaron 12.6% de la atención ambulatoria fuera de sus instituciones, cifra que fue de 35% en 2012 y para la atención hospitalaria de 18%.[30] La atención al parto –la intervención emblema del IMSS– era ofrecida al final de la década de los 80 en servicios externos en 22% de los casos, cifra que incrementó a 26% en 2012.[31] La atención de las consultas ambulatorias fuera de las instituciones de seguro social es prevalente en todos los estratos sociales, con 23.5% en el quintil 1 de ingresos, de 32.1% en el quintil 3 y de 43.1% en el quintil 5.[32] El gasto de bolsillo por atención médica de los beneficiarios del IMSS fuera de la institución ascendió a 50.6 mil millones de pesos en 2014, equivalente a 23% del presupuesto institucional en salud.[33]
El monopolio prestacional tuvo rendimientos crecientes para el desarrollo de un modelo nacionalista, regionalizado y homogéneo mientras fuera capaz de recargarse en la insatisfacción de los consumidores y en necesidades básicas de salud. El monopolio está ahogando ya al Seguro Social por la eficiencia para enfocar en la promoción de la salud y la prevención de enfermedades, por la incapacidad para movilizar la inversión privada y sobre todo por la protesta social surgirá al incrementarse la insatisfacción y el gasto de bolsillo.
El gobierno de Vicente Fox reconoció la quiebra técnica del IMSS y la imposibilidad de financiar el RJP de los trabajadores por lo que reformó la LSS para que las nuevas contrataciones fueran acompañadas por la contribución requerida al fondo de pensiones. En paralelo, sustituyó el RJP con un régimen menos costoso, aun cuando todavía privilegiado, para los trabajadores de nuevo ingreso. Sin embargo, los gobiernos posteriores dejaron sin atender el financiamiento del RJP y hoy cuenta con sólo 4.6% del requerimiento para cubrir a los 167 mil trabajadores con este derecho. El déficit suma $1.7 billones de pesos y equivale a 8.35% del PIB y en 2034 –cuando habrá el mayor número de jubilaciones– se habrá de destinar 63% de los ingresos del Seguro Social para pensiones de no constituirse el fondo.
Al igual que las administraciones anteriores, la de Peña Nieto enfocó el balance operativo del Seguro Social, esto es, pagar sus gastos del año con los ingresos disponibles, contribuyendo en el mejor de los casos con un pequeño incremento a la reserva del RJP. Peña Nieto presumió pasar de un déficit operativo de $25.6 mil millones en 2012 a un superávit de $6.7 mil millones en 2016, principalmente gracias a una mayor afiliación que no se vio aparejada a la demanda de servicios.[34] El superávit permitió una pequeña inyección de recursos al fondo del RJP, compitiendo con el incremento del gasto requerido para satisfacer las necesidades.
El pasivo laboral requiere soluciones de fondo vinculadas a incrementos sustanciales de inversión y gasto. La sustitución del RJP motivó una controversia constitucional por inequidad laboral que sigue sin resolverse. Por otra parte, los pensiones del RJP son ajustadas al incremento salarial de los trabajadores y ahora que los trabajadores sin RJP son ya la mayoría la cuestión es si querrán seguir negociando por un esquema de pensiones ajeno. Todos los trabajadores del IMSS tienen la oportunidad de contribuir más a sus fondos de pensiones incrementando su productividad al respaldar la innovación y la competencia. Sin embargo, la postura del sindicato ha sido contraria, aduciendo al espectro de la privatización y la extinción de sus privilegios, recargando el peso del pasivo laboral en el gobierno y en la sociedad, amenazando así la gobernabilidad del país.
La Ley General de Salud (LGS) estableció el Sistema Nacional de Salud (SNS) para dar cumplimiento al artículo 4º constitucional del derecho a la protección de la salud. Aun cuando el SNS incluye formalmente a todos los actores, la participación del Seguro Social es voluntaria pues quedó excluido en la LGS del campo de la organización y control de servicios de salubridad general, único campo en el que la federación puede obligar a las instituciones para tutelar el derecho a la salud (figura 1).[35] Las instituciones de seguro social también están excluidas del llamado “sector salud”, que acorde a la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal se constituye por las instituciones federales financiadas bajo la programación y el control presupuestal de la Secretaría de Salud.
Cada institución de seguro social federal o estatal tiene su propia Ley y cada una a su interior puede establecer reglamentos de regulación para el acceso a servicios de salud. La LSS rivaliza así con la LGS al poder establecer –por decreto presidencial– el derecho de acceso universal excepto para los burócratas. El derecho a la protección de la salud es, de entrada, un derecho a servicios diferenciados, acorde con el corporativismo de Estado, y no a las condiciones o prestaciones acordes a un Estado de derechos universales.
Figura 1. Exclusión de la rectoría de los seguros sociales por la Secretaría de Salud
El reducido alcance de la rectoría de la Secretaría de Salud se ve aún más limitado dada la dispersión de objetivos del SNS, que acorde con el artículo 6º de la LGS incluyen, entre muchos otros: proporcionar servicios, contribuir al desarrollo demográfico, proporcionar servicios asistenciales, impulsar el desarrollo de la familia, de la comunidad en general y de las comunidades indígenas, racionalizar los recursos humanos y de la medicina tradicional indígena. Estos objetivos son de enfoque asistencialista, no incluyen el aseguramiento de la salud ni apuntan al derecho fundamental –como lo plantea la constitución de la Organización Mundial de la Salud– del goce de los más altos estándares alcanzables de salud sin distinción condición económica o social.
Las limitaciones a la rectoría inscritas en la LGS son producto de los intereses políticos en los 80 cuando se decretó la Ley General de Salud y se intentó la reforma estructural del sistema de salud. La CTM se opuso a que la SSa amenazara su gobernanza del IMSS como conquista de los trabajadores, mientras que el propio IMSS defendió su autonomía y rechazó la rectoría obligatoria, debiendo el secretario de obtener el apoyo presidencial para lograr la cooperación en aspectos críticos de la reforma.[36] La administración de Fox exploró también una reforma integral en sus inicios, obteniendo una rotunda negativa de parte del Consejo Técnico al reafirmar “el carácter tripartita de la Institución, como fórmula para conciliar en las instituciones de Seguridad Social los intereses entre los factores de la producción y la importancia de conservar dicho carácter tripartita.”[37]
El IMSS domina el sistema de salud al prestar servicios asistenciales al margen de la SSa, al afiliar discrecionalmente a cualquier grupo social con capacidad de pago y sobre todo, al relegar al SPSS a trabajadores asalariados como los jornaleros agrícolas cuya cobertura sería onerosa y compleja. La frecuente rotación laboral hace que una parte importante de los afiliados al Seguro Popular estén también afiliados al IMSS en cualquier momento; no obstante, sólo el Seguro Popular queda en falta si reclama el recurso federal, mientras que el IMSS reclama la contribución obligatoria, se ostenta como garante del derecho social y presume ser el promotor de la economía formal, aun si no llega a presta servicios de salud al contribuyente ni a ofrecerle una pensión.
La exclusión del Seguro Social de la rectoría obligatoria de la Secretaría de Salud y su participación voluntaria en el SNS es congruente con el principio corporativista de gobernanza subordinada por el Ejecutivo federal al margen de la administración pública y de los legislativos estatales. Cabe incluso preguntarse si en realidad existe un Sistema Nacional de Salud, o si ha sido más bien una figura simbólica y poco efectiva para contender con los problemas de la segmentación entre las instituciones públicas.
La misión de la Asamblea y del Consejo Técnico (CT) del IMSS es “conciliar…los intereses entre los factores de la producción”, para lo cual son responsables por el bienestar de 63.5 millones de beneficiarios y 12.4 millones de personas atendidas por IMSS-Prospera con base en la asignación de 254 mil millones de pesos para el desempeño de 345 mil trabajadores en oficinas centrales, 34 delegaciones y 27 Unidades Médicas de Alta Especialidad (UMAE).[38] La cuestión es si la gobernanza del IMSS vincula la conciliación de intereses con la protección del derecho a la salud.
La Asamblea está integrada por treinta miembros designados en partes iguales por el gobierno y por organizaciones patronales y de trabajadores de carácter oficial, donde estos últimos ejercen por periodos de seis años renovables indefinidamente. El CT está integrado por doce miembros designados por la asamblea con la misma composición y duración y se replica en consejos consultivos de cada una de las 34 delegaciones y 27 UMAE y en comités en todas las direcciones nacionales. El CT es gestionado por la Secretaría General del IMSS a cargo de un representante de la CTM; su penúltimo representante ocupó el cargo por 20 años hasta su fallecimiento a la edad de 96 años. La Asamblea designa además al Consejo de Vigilancia, compuesto por miembros de las mismas organizaciones.
Las responsabilidades del CT incluyen la discusión y aprobación de, entre otros, el nombramiento de los puestos directivos, del estado de ingresos y gastos, del balance contable, del informe financiero y actuarial, del informe de actividades del director general, del programa de actividades y del presupuesto de ingresos y egresos. La asamblea delega sus responsabilidades enteramente al CT, limitándose a una reunión anual donde el Presidente de la República hace un pronunciamiento político. Participan en el CT desde 1943 la Confederación de Trabajadores de México (CTM), la Confederación Revolucionaria de Obreros Mexicanos (CROM) y el Sindicato Nacional de Trabajadores Mineros, Metalúrgicos y Siderúrgicos de la República Mexicana (SNTMMSRM), mientras que la CROC se sumó con su fundación en 1952 al integrar a su antecesor. Por el sector patronal han participado siempre la Concamin con tres representantes –habida cuenta de la proyección industrial del IMSS en su origen– y la Concanaco-Servytur, con un representante. Todos los miembros titulares del CT han sido hombres, aun cuando las mujeres constituyen a 36.6% de los asegurados.
La gobernanza del IMSS no es representativa, pues sólo 3.1% de los asegurados están afiliados a los sindicatos que gobiernan al IMSS y 6.9% a cualquier sindicato (Cuadro 5).[39] Los organismos patronales son algo más representativos, pues Concamin afilia a 1.3% de las 4 millones de empresas y Concanaco a 15.8%, aunque no es posible identificar el porcentaje de representación de las cerca de 800 mil empresas registradas en el IMSS.[40]
Los miembros del CT del sector obrero permanecen por largos periodos y avanzada la vejez, asumiendo el cargo después de carreras sindicales y gubernamentales. Los miembros patronales ostentan el cargo por periodos más cortos persiguiendo una carrera de liderazgo empresarial ante órganos de gobierno. La defensa de intereses aun contrarios a la salud son parte esencial de la conciliación de intereses, como se infiere al observar el cabildeo contra el Impuesto Especial sobre Producción y Servicios (IEPS) por un miembro del CT.[41]
El CT dedicó el 29.3% de sus acuerdos entre 2000 y 2017 al nombramiento de cargos (Cuadro 6), lo que resultó en el cambio de directores de las delegaciones y de UMAE cada 3.7 y 2.8 años en promedio, respectivamente.[42] La formulación y aprobación de políticas y programas ocupa 10.8% del total de los acuerdos, mientras que la revisión de estados financieros y la autorización de donaciones, la aprobación de contratos y la revisión de costos y gasto ocuparon el 25.8% de la agenda en conjunto. El CT consideró únicamente 62 acuerdos –0.74% del total– referidos a problemas específicos de salud, todos relacionados con la aprobación de compras o donativos. De los 31 acuerdos enfocados a enfermedades crónicas, 18 refirieron a la contratación externa de servicios de hemodiálisis y ocho se refieren al equipamiento del programa de trasplante de órganos. Sólo tres acuerdos enfocaron en diabetes para autorizar la donación de proyectos de innovación.
El Seguro Social es un organismo corporativista de Estado que ha dominado la política de salud y bienestar al margen de la administración pública, de los gobiernos estatales, de la sociedad civil y del mercado. Lejos de ser una “conquista de los trabajadores”, el Seguro Social brindó rendimientos crecientes para la acumulación de capital bajo el modelo de sustitución de importaciones, hasta su agotamiento en los años 70. Si bien el IMSS redujo los conflictos obrero-patronales, lo hizo a costa de la autonomía de los grupos sociales y del desarrollo de las instituciones democráticas capaces de enfrentar los problemas emergentes. Los rendimientos de la gobernanza del IMSS son ahora decrecientes en la economía altamente urbanizada y orientada a los servicios y a la manufactura en mercados competitivos en el ámbito global.
La exclusión de la mayoría de la población del Seguro Social fue legitimada con modelos de asistencia social y solidaridad diseñados para perpetuar la desigualdad más que para combatirla. La alternancia del poder en 2000 rompió la legitimidad de la inequidad creando el SPSS. Si bien redujo las brechas financieras entre los segmentos, el SPSS quedó corto de las expectativas, por la ineficiente gestión financiera y de servicios en sistemas estatales de salud débilmente gobernados tras décadas de segmentación y centralización financiera, encarando además complejos retos de afiliación. Quedó así sin articularse un sistema de seguridad social universal, capaz de responder a la inestabilidad del mercado laboral. Los rendimientos de la segmentación son ahora negativos al demostrarse que daña la salud de las personas, que desperdicia los recursos públicos y que no abona a la integración del mercado laboral.
El IMSS ha sido financiado con recursos fiscales que subsidiaron la industrialización a costa de la protección financiera de la mayoría de los ciudadanos. Sin embargo, no respondió al agotamiento del modelo económico salvo con medidas de legitimación y sin establecer las estrategias para garantizar la previsión, la satisfacción de las nuevas necesidades y el apoyo a la productividad en un México abierto al mundo. Si bien es loable el incremento de recursos fiscales al SPSS y el cierre de la brecha financiera, estos recursos son asignados por vías inconexas a la misma población que rota entre los segmentos del mercado laboral. La política fiscal y financiera tienen ahora rendimientos decrecientes al malgastar el dinero y exponer al gobierno como sostén de la desigualdad.
El monopolio del IMSS en la prestación de servicios de salud sustentó el modelo nacionalista con la pretensión de ofrecer servicios superiores a los existentes bajo otros modelos de carácter liberal y sobre todo para subordinar a los trabajadores y a los empresarios. Para ello se conformó una fuerza de trabajo leal con prestaciones superiores a las de la población protegida. El modelo aceleró el crecimiento y la regionalización de la infraestructura pero tiene ahora rendimientos decrecientes al colocar en quiebra técnica al IMSS, al restringir la inversión y el gasto, al generar resistencia al cambio entre los actores clave. La insatisfacción con los servicios, el alto gasto de bolsillo de los hogares asegurados y la perspectiva del pago del pasivo laboral por todos los mexicanos detienen el desarrollo económico y amenazan la paz social.
La Secretaría de Salud carece de la autoridad para regir al Seguro Social en el Sistema Nacional de Salud. En este contexto, la asamblea y el CT gobiernan al IMSS para conciliar los intereses entre los “factores de la producción”, en beneficio directo de una muy pequeña minoría de trabajadores sindicalizados y de sindicatos. La gobernanza corporativista incide en la toma de decisiones en todas las áreas del IMSS con efectos negativos en la rotación de funcionarios, sin responder a los grandes retos de previsión y salud de los asegurados y a las amenazas que enfrentan todos los mexicanos.
El modelo corporativista de Estado de Seguro Social está agotado y sus rendimientos son negativos en la cohesión y en la gobernanza de los mexicanos. Las reformas deben vincular la promoción de la salud y la prevención de largo plazo, así como la atención médica y la productividad.[43] El análisis de las diez grandes cuestiones sugiere los siguientes principios para el Seguro Social del mañana:
[1] Los proyectos y leyes de Seguro Social citados pueden consultarse en Mendoza Barrueto MG, Lombera Pallares E. y Remolina Roquení F. (coords.), Antecedentes de la Ley del Seguro Social, IMSS, México, 1970.
[2] Rouaix P., Génesis de los artículos 27 y 123 de la Constitución Política de 1917, Biblioteca Constitucional INEHRM, Ciudad de México, 2016, p. 138.
[3] Wiarda HJ, Corporatism and comparative politics. ME Sharpe, Nueva York, 1007, p. 110. Ramos Torres RJ, México e Italia, su relación en los años del callismo y del fascismo. Tesis de maestría en Estudios Políticos y Sociales, Ciudad de México, UNAM, 2014.
[4] Schettino Yáñez, M, Cien años de confusión. México en el siglo XX. Ciudad de México, Editorial Paidós, 2016, p. 206.
[5] García Cruz M, La seguridad social en México: bases, evolución, importancia económica, social, política y cultural. Tomo I, 1906-1958. Ciudad de México, Costa-Amic, 1973, p. 62.
[6] González Block MA, Génesis y articulación de los principios rectores de la salud pública de México. Salud Pública de México, 32, No. 3, 1990, 331-57.
[7] Malloy, JM, Statecraft and social security policy and crisis: A comparison of Latin America and the United States. en Mesa-Lago, (Ed.) The crisis of social security and health care. Latin American expriences and lessons. University of Pittsburgh, Pittsburgh, 1985, p. 35.
[8] Beveridge, W, Social insurance and allied services. Report by Sir William Beveridge. Bulletin of the World Health Organization, 2000, 78 (6), 847-855.
[9] Rockefeller N, Discurso ante la Conferencia Interamericana de Seguridad Social. Santiago de Chile, 1942. Citado n Mendoza Barrueto et al, Op. cit. p. 584.
[10] España, Ley de 14 de diciembre de 1942 por la que se crea el seguro obligatorio de enfermedad. Boletín Oficial del Estado, 27 de diciembre de 1942. Italia, Costituzione del ente mutualita fascista istituto per l assistenza di malattia ai lavoratori. Gobierno de Italia, 11 de enero de 1943.
[11] Pozas Horcasitas R, La democracia en blanco: el movimiento médico en México, 1964-1965. México DF, Siglo Veintiuno Editores, 1993, p. 50.
[12] Proyecto de Ley del Seguro Social. La Comisión de Previsión Social. Discurso del diputado Alejandro Carrillo. En Mendoza Barrueto et al, Op. cit. p. 563.
[13] Mesa Lago C, El desarrollo de la seguridad social en América Latina. Nueva York, Naciones Unidas, 1985, p. 136.
[14] González Block MA, Leyva R, Zapata O, Loewe R y Alagón J, Health services decentralization in Mexico: Formulation, implementation and results of policy. Health Policy and Planning, 4, 1989, 301-315.
[15] IMSS, Informe al Ejecutivo federal y al Congreso la Unión sobre la situación financiera de los riesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social 2016-2017, p. 246.
[16] Frenk J, González-Pier E, Gómez-Dantés O, Lezana MA y Knaul M, Reforma integral para mejorar el desempeño del sistema de salud en México. salud pública de México / vol.49, suplemento 1 de 2007.
[17] Guerra Ochoa MT, La seguridad social de los trabajadores del campo en México. 5º Congreso de la Asociación Iberoamericana de Juristas del Derecho del Trabajo y la Seguridad Social Dr. Guillermo Cabanellas, 7 de noviembre de 2007, p. 2.
[18] Mesa-Lago, C, El desarrollo de la seguridad social en América Latina. Nueva York, Naciones Unidas, 1985, p. 32.
[19] Santiago Levy, Good intentions, bad outcomes. Social policy, informality and economic growth in Mexico, Washington, Brookings Institution Press, 2008.
[20] Campos Vázquez R y Knox MA, Social protection programs and employment. The case of Mexico’s Seguro Popular Program. Economía Mexicana nueva época, vol. XXII, núm. 2, segundo semestre de 2013, PP. 403-448.
[21] Guerra G, Calderón E, Salgado de Snyder VN, Doubova S, Borja-Aburto VH & González Block MA. Loss of job-related right to healthcare due to employment turnover: challenges for the Mexican health system. En prensa, Health Services Research.
[22] Doubova S, Borja-Aburto VH, Guerra G, Salgado-de-Snyder VN, González Block MA, Loss of job-related right to healthcare is associated with reduced quality and clinical outcomes of diabetic patients in Mexico. International Journal for Quality in Health Care, 2018.
[23] Salgado de Snyder VN, Guerra G, Pelcastre B, Jiménez P & González Block MA Percepción de barreras, uso y satisfacción de servicios en las clínicas del IMSS por parte de personas con diabetes según su edad, sexo y rotación laboral. Enviado a publicación, Salud Pública de México
[24] IMSS, Oficio al presidente Ávila Camacho con el plan generalizado de servicios médicos. México DF, 1º de septiembre de 1943.
[25] Gustavo Baz, Se establecen las bases necesarias para la cooperación que Asistencia Pública prestará al Instituto Mexicano del Seguro Social. Oficio 200/4 Núm. 02. 22 de mayo de 1943. IMSS, Análisis de las relaciones que debe tener el Instituto del Seguro Social con la Secretaría de Asistencia Pública. Apéndice “B”, Acta XX. 2 de julio de 1943.
[26] González MA, López Santibáñez C. et. al. Evaluación de las Estrategias de Portabilidad y Convergencia hacia la integración del Sistema Nacional de Salud. Resúmenes Ejecutivos 2011 INSP, México.
[27] Comité Técnico Nacional de Seguridad Social del IMEF, Análisis Técnico sobre el Régimen de Jubilaciones y Pensiones establecido en el Contrato Colectivo de Trabajo. Boletín técnico IMEF. No. 28, 2004, pp 1-10.
[28] IMSS, Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión 2016-2017 Op. cit. p. 21.
[29] PwC, Diez grandes cuestiones de la industria de la salud en México. Ciudad de México, PwC, 2017, p. 13.
[30] González-Block MA. El traslape de la demanda en el sistema nacional de salud de México: limitaciones en la integración sectorial. Salud Pública de México 1988; 808-815. González Block, (Coord), Diagnóstico de los retos para la cobertura universal en salud. México, Funsalud, 2015. p. 45.
[31] González-Block MA. Access policies and patterns in the utilization of prenatal and child delivery care in Mexico. Health Policy and Planning 1994: 204-212.
[32] González Block, (Coord.), Diagnóstico de los retos para la cobertura universal en salud. Op. cit. p. 46.
[33] Ensanut 2012, WHO Health Statistics, 2014. Procesamiento propio.
[34] IMSS, Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión 2016-2017, Op. cit, pp. 21 y 276.
[35] Ibarra I, Martínez G, Aguilera N, Orozco E, Fajardo-Dolci G, González-Block MA. Capacidad del marco jurídico de las instituciones públicas de salud de México para apoyar la integración funcional. Salud Pública de México 2013; 55 (3):310-317.
[36] González Block M.A., et al. 1989, Op. cit. Soberón G, El médico, el rector. Ciudad de México, FCE, 2016, p. 367 y 372.
[37] IMSS, Acuerdo 691/2000, 11 de octubre de 2000.
[38] IMSS, Informe al Congreso y al Ejecutivo, 2016-2017, pp. 13, 276 y 63.
[39] Zepeda Martínez R, Disminución de la tasa de trabajadores sindicalizados en México durante el periodo neoliberal. Revista Mexicana de Ciencias Políticas y Sociales, Vol. 51, No. 207, 2009, 57-81.
[40] CONCANACO. http://www.concanaco.com.mx/que-es-la-concanaco. Consultado el 18 de enero de 2018. IMSS, Memoria estadística. Op. cit. INEGI, Boletín de prensa núm. 285/16, 13 de julio de 2016.
[41] Becerril I, Un cabildero te revela el rol de su gremio en las reformas. El Financiero, 2014. http://www.elfinanciero.com.mx/economia/gobierno-utiliza-servicios-de-cabilderos-privados. Consultado el 1 de abril de 2018.
[42] Procesamiento propio a partir de los acuerdos publicados en Acuerdos IMSS de enero de 2000 al 30 de septiembre de 2017. http://www.imss.gob.mx/conoce-al-imss/acuerdos.
[43] Frenk, J, Gómez Dantés O, Knaul FM, Arreola Ornelas H. Hacia la universalización de la salud. Nexos, 1 de marzo de 2018.
DOPSA, S.A. DE C.V
