En este texto, Octavio Gómez Dantés analiza el cuestionable desempeño de la Cuarta Transformación en el sector salud y las promesas del sexenio entrante.
Texto de Octavio Gómez Dantés 20/11/24
En este texto, Octavio Gómez Dantés analiza el cuestionable desempeño de la Cuarta Transformación en el sector salud y las promesas del sexenio entrante.
El mundo de la Cuarta Transformación ha sido uno de ardides continuos. En el campo de la salud, estos engaños han generado un desastre sin precedentes: millones de ciudadanos sin servicios de salud, hospitales públicos sin medicamentos, niños sin vacunas, mujeres con cáncer de mama sin quimioterapia, cientos de miles de hogares con calamidades financieras. La lista es larga y nadie está dispuesto a asumir la responsabilidad por lo sucedido. Al contrario: las apuestas se están doblando. Dueños de la narrativa, los nuevos funcionarios de gobierno nos quieren convencer de que todo fue un mal sueño y de que, en realidad, la 4T está construyendo un sistema de salud unificado que le dará atención integral de alta calidad a todos los habitantes del país, sin distinción. Según Claudia Sheinbaum, los muros que separan las instituciones de seguridad social de las instituciones que atienden a la población no asalariada —que resguardan el apartheid médico que apuntaló la pasada administración— pronto colapsarán. En gira por Zacatecas, la presidenta señaló que, en 2030, todos los mexicanos tendrán acceso a “cualquier unidad médica, ya sea del ISSSTE, del IMSS o del IMSS Bienestar. Hacia allá vamos, paso por paso”. El fastidioso cuento del destino anhelado, al que llegaremos puntual y triunfalmente, se está reciclando.
“millones de ciudadanos sin servicios de salud, hospitales públicos sin medicamentos, niños sin vacunas…”
Los vehículos del nuevo discurso son ahora presentaciones en Power Point que se hacen pasar por novedosas guías gerenciales, cuando son solo listas de lugares comunes y marchitas recetas. Primero fue “República Sana” y ahora es el “Programa de Trabajo del Sector Salud 2024-2030 (PTSS 24-30)”. Los dos son documentos que soslayan las cuatro “ces” de un plan de gobierno razonable: cómo, cuánto, cuándo y con qué. Ambos, además, eluden la discusión del punto de partida, que se refiere a las condiciones en las que se recibió el sistema de salud. Son documentos, en suma, que encubren los descalabros del pasado lópezobradorista y que proponen vaguedades —priorizar la promoción de la salud, mejorar la calidad de la atención, fortalecer el rol de la enfermería— que evitarán en el futuro una rendición de cuentas responsable.
Los buenos planes de gobierno siguen un guion bastante convencional. Parten de un diagnóstico que identifica y cuantifica los principales retos, que se convierten en prioridades. Se diseña, entonces, una estrategia para abordarlos, que incluye metas y acciones puntuales para alcanzarlas, que se calendarizan y a las que se asignan recursos. El PTSS 24-30 carece de casi todo esto: no cuenta con un diagnóstico, define de manera vaga sus principales desafíos, su estrategia es borrosa, no incluye metas claras y medibles, carece de acciones puntuales y calendarizadas, y no define los recursos que movilizará para cumplir con su cometido. Se trata de un programa confuso, difuso y desabrido que aspira a enraizar un status quo lamentable.
Al igual que República Sana, el PTSS 24-30 evita discutir las condiciones en las que el nuevo gobierno recibió el sistema de salud: las condiciones de salud de la población y de los servicios de salud. Es una omisión que no sorprende, porque un buen diagnóstico pondría en evidencia la hecatombe que generó la administración de López Obrador.
En materia de condiciones de salud, la actual administración se encontró con una creciente prevalencia de enfermedades crónico-degenerativas para las no se implementó respuesta alguna durante los últimos seis años. Las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y el cáncer siguen causando grandes estragos. La diabetes, por ejemplo, afecta a 18 % de los mayores de 20 años (casi 15 millones de mexicanos), una de las prevalencias más altas del mundo. Uno de los principales riesgos asociados a estas enfermedades, el sobrepeso y la obesidad, prácticamente se ignoró en la pasada administración, y las estrategias para su combate brillaron por su ausencia. Es lógico, por lo tanto, que su prevalencia haya crecido y superado el 75 % de los adultos, la segunda prevalencia más alta entre los países de la OCDE. A esto habría que agregar el enorme número de muertes por accidentes y homicidios: 72,527 en 2023.
Aunque las enfermedades crónicas no transmisibles y las lesiones dominan desde hace muchos años el perfil de salud de México, las enfermedades del rezago —que incluyen a los padecimientos relacionados con la reproducción, las infecciones comunes y las enfermedades vinculadas con la desnutrición— no solo no han podido erradicarse, sino que algunas de ellas tuvieron un repunte reciente. Llaman la atención, en particular, las muertes maternas, que aumentaron de 667 en 2018 a 1036 en 2021, después de un descenso continuo durante los primeros dieciocho años de este siglo. Estas muertes se concentraron de manera abrumadora en las poblaciones marginadas urbanas y rurales.
Los servicios públicos de salud, por su parte, se le entregaron al nuevo gobierno de la 4T también en condiciones deplorables. Destacan, en particular, los bajos niveles de cobertura poblacional y de servicios, y la falta de medicamentos, que incrementaron de manera escandalosa la prevalencia de gastos excesivos por motivos de salud. Según el CONEVAL, entre 2018 y 2022, 33 millones de mexicanos se quedaron sin acceso a servicios de salud como resultado de la desaparición del Seguro Popular y su sustitución por el INSABI. La cobertura de servicios también se redujo, ya que las instituciones creadas por la pasada administración para atender a la población sin seguridad social —primero el INSABI y ahora el IMSS Bienestar— no garantizan el acceso a ningún servicio de especialidad. A esto habría que sumar el desabasto de medicamentos que se presentó en todas las instituciones públicas de 2019 a 2024, como resultado del desmantelamiento del Sistema de Compra Consolidada de Medicamentos del sector público.
El empobrecimiento de la oferta de los servicios públicos y la falta de medicamentos en las clínicas y hospitales públicos obligó a los mexicanos a hacer un uso creciente de los servicios de salud y las farmacias del sector privado, lo que incrementó sus gastos de bolsillo y la frecuencia con la que incurrieron en gastos excesivos por atender sus necesidades de salud. En 2022, más de cuatro millones de hogares en México presentaron gastos catastróficos o empobrecedores por motivos de salud, cifras que no se veían desde hacía más de 15 años.
Hay también serios problemas de calidad, que se expresan entre otras cosas, en los bajos niveles de control de los pacientes diabéticos e hipertensos, el alto número de admisiones hospitalarias evitables y la alta mortalidad intrahospitalaria por infarto agudo al miocardio. Menos de 30 % de los pacientes con diabetes bajo tratamiento presentan cifras de control. No sorprende, por lo mismo, que las complicaciones de la diabetes sean muy frecuentes. México presenta el número más alto de ingresos hospitalarios por esta causa en América Latina: 208 por 100 mil habitantes, más del doble del promedio de la región, que es de 92. Finalmente, la mortalidad intra-hospitalaria por infarto agudo al miocardio en nuestro país es de 27 %, cuatro veces superior al promedio de los países de la OCDE, 6.9 %, y tres veces superior a la de Brasil, 8.5 %. Ninguno de estos serios problemas fue abordado por el equipo de salud de López Obrador.
Llama también la atención la baja cobertura de los servicios preventivos y de detección temprana de enfermedades. En la pasada administración, el programa de vacunación sufrió un grave quebranto, lo que llevó la cobertura a niveles de los años noventa del siglo pasado. Según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2022, solo cuatro de cada 10 niños cuentan hoy con un esquema completo de vacunación. Lo mismo sucedió con los servicios de detección de enfermedades. Uno de los ejemplos más dramáticos es la prueba de detección de cáncer de mama. El porcentaje de mujeres de 50 a 69 años de edad con mamografías en los dos últimos años en México es de 20, cuando el promedio para los países de la OCDE es de 54.
Es a partir de este crítico panorama epidemiológico y de servicios de salud, ausente en el PTSS 24-30, que debieran definirse las prioridades de atención, y las estrategias y acciones para abordarlas. El equipo de salud de la nueva 4T, dominado por médicos clínicos, sabe muy bien que para establecer un buen tratamiento es indispensable un diagnóstico preciso. Es imperioso, por ejemplo, diseñar una estrategia para erradicar de una vez por todas los problemas del rezago, que incluyen las infecciones comunes y las muertes maternas. Es necesario, asimismo, atender de manera urgente las principales enfermedades crónicas no transmisibles (padecimientos cardiovasculares, diabetes y cáncer) y los factores de riesgo a las que están asociadas, en particular el sobrepeso y la obesidad. Se requiere también abordar el serio problema de las muertes accidentales y los homicidios, que van al alza.
“33 millones de mexicanos se quedaron sin acceso a servicios de salud como resultado de la desaparición del Seguro Popular…”
La columna vertebral de la respuesta a estos desafíos debería ser la ampliación de la cobertura de servicios integrales de salud, que nos permitiría cumplir, en el 2030, con una de las metas centrales de los Objetivos de Desarrollo Sostenible: la cobertura universal de salud (CUS), que supone el acceso de todos los mexicanos a los mismos servicios integrales de salud con protección financiera. Sería indispensable, en los primeros dos años de este gobierno, recuperar los niveles de cobertura que había en 2018 y encontrar fórmulas para ir ampliando el acceso de la población sin seguridad social a los servicios de especialidad que garantizaba el Seguro Popular. A esta estrategia horizontal deberían sumarse programas verticales que atiendan algunos retos específicos, como las muertes maternas, el sobrepeso y la obesidad, la diabetes y la hipertensión, el cáncer de mama y las lesiones. Estos dos abordajes deben acompañarse de la dignificación de las condiciones laborales de los trabajadores de la salud, la implantación de un modelo de atención anticipatorio que haga un uso amplio e intensivo de las tecnologías de la información y la telemedicina —que incluya, además, un componente de mejora continua de la calidad—, y la promoción de la participación ciudadana en el diseño, monitoreo y evaluación de las políticas, programas y servicios de salud.
En lugar de presentar estrategias y acciones dirigidas a atender los principales retos que enfrenta el sistema de salud, el equipo de la 4T, en ausencia de un diagnóstico, optó por presentar en el PTSS 24-30 cinco “metas” que parecen estrategias, que no se asocian a ningún desafío en particular: i) priorizar la promoción de la salud, la prevención de enfermedades y la vacunación a lo largo de la vida; ii) aumentar la calidad de la atención y reducir los tiempos de espera; iii) fortalecer al IMSS Bienestar para atender a la población sin seguridad social; iv) garantizar que todas las clínicas y hospitales cuenten con medicamentos, insumos y el equipamiento para atender plenamente a la población; y v) modernizar e integrar al sector salud para reducir los desiertos de atención y crear el modelo de operación de un sistema unificado de salud. Estas cinco “metas” se desagregan en “acciones y objetivos”: vagas intenciones que no se acompañan ni de tareas específicas para cumplirlas —el cómo—, ni de metas medibles —el cuánto—, ni de tiempos de implantación —el cuándo. En la Meta 1 se habla, por ejemplo, de “reducir el porcentaje de niños y niñas con obesidad infantil”, pero no se dice ni cómo ni en qué magnitud, además de que se ignora el gravísimo problema del sobrepeso en adultos. En la Meta 2 se señala que se ofrecerá “atención casa por casa a los adultos mayores y personas con discapacidad”, pero nada se dice sobre los servicios que habrán de prestarse ni sobre el número de hogares con adultos mayores y personas con discapacidad que se beneficiarán de esta iniciativa, que tiene obvios tintes clientelares. La Meta 3 habla de “implementar tecnología y sistemas en toda la atención”, pero no se especifica el tipo de tecnología ni se aclara lo que se entiende por “sistemas”. En la Meta 4 se menciona que el nuevo gobierno establecerá Farmacias del Bienestar, pero no se dice ni cuántas ni cuándo empezarán a operar. En la Meta 5 se señala que en este sexenio se establecerá “un sistema unificado de salud sin importar si se cuenta con seguridad social”, pero todo indica que lo que se busca es consolidar el actual sistema segmentado, que segrega a los pobres en una institución, el IMSS Bienestar, que solo ofrece servicios ambulatorios y de hospitalización general de una calidad muy cuestionable. A los servicios de especialidad y alta especialidad nunca tendrán acceso. “Los servicios para los pobres,” decía el economista del desarrollo Richard Titmuss, “tienden a ser pobres servicios”.
Además de no contar ni con diagnóstico, ni con acciones precisas, ni con metas medibles, el PTSS 24-30 rehúye los compromisos en materia financiera —el con qué. Aunque la nueva administración ha hecho mención de los recursos que movilizará para algunas iniciativas puntuales —siete mil millones de pesos para el programa Salud Casa por Casa, por ejemplo—, ha evitado toda discusión de lo que invertirá en el sector salud en estos seis años. Tampoco ha querido discutir las reglas para la distribución de los recursos entre estados, aunque estos se ejercerán, que no quepa duda, con muy poco margen de negociación. La cultura institucional que ahora domina el sector es la del IMSS, que se caracteriza por ser vertical, autoritaria y endogámica. Estos rasgos se han agudizado en los gobiernos de la 4T.
Este es un tema crítico, porque México sufre de una subinversión crónica en esta materia. El gasto en salud en nuestro país, que asciende a 6 % del PIB, está por debajo del promedio de América Latina, que es de 8.4 %, y muy por debajo del gasto de otros países de ingresos medios y altos de la región, como Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Panamá y Uruguay, que es superior al 9 %. El gasto público es preocupantemente bajo, apenas 2.8 % del PIB, cuando la Organización Mundial de la Salud recomienda invertir 6 %. Para reconstruir lo destruido por la pasada administración, financiar las nuevas iniciativas y mejorar el desempeño de nuestro sistema de salud se necesitarían muchos más recursos, sobre todo públicos. De acuerdo con un estudio realizado en la Fundación Mexicana para la Salud en 2019, ofrecer a la población sin seguridad social (alrededor de 70 millones de personas) un paquete de beneficios similar al que recibe la población afiliada al IMSS, como se insinúa en la Meta 5 del PTSS 24-30, requeriría de la movilización anual de por lo menos 400 mil millones de pesos adicionales.
Y el tema financiero no se aborda en el PTSS 24-30 porque no habrá recursos para la salud, que nunca ha sido una prioridad de la 4T. Son tres las razones de este abandono. En primer lugar, el gobierno de López Obrador malgastó todas las reservas que habían generado los sexenios anteriores, ubicadas en fondos y fideicomisos, incluyendo los recursos del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos del Seguro Popular. En segundo lugar, el gobierno federal tiene enormes compromisos ineludibles, como el pago de la deuda, el saneamiento de PEMEX y los crecientes apoyos sociales —que en 2025 ascenderán a cerca de dos billones de pesos. En tercer lugar, los ingresos fiscales difícilmente habrán de aumentar. Se anticipa un incremento en este rubro para el 2025, pero vinculado a una tasa de crecimiento económico de 2.5 %, que ya no es realista. La presidenta, además, se comprometió a reducir a la mitad el déficit fiscal, que este año será de 6 % del PIB.
La muestra más clara del desprecio de la nueva 4T por la salud es el anuncio, en el proyecto de presupuesto para 2025 presentado recientemente por el Ejecutivo al Congreso, de que el gasto público en salud se reducirá 12.1 % el próximo año. De aprobarse, el presupuesto de la Secretaría en Salud, en particular, se reduciría en 34 mil millones de pesos.
“el presupuesto de la Secretaría en Salud, en particular, se reduciría en 34 mil millones de pesos.”
El PTSS 24-30 es un claro reflejo de la 4T: es un documento que se nutre de ocurrencias, turbio y sin punch. Sus promesas son vagas porque el equipo de salud de la actual administración no sabe lo que podrá cumplir: desconoce sus habilidades gerenciales y no tiene idea de los recursos con los que habrá de operar en el mediano plazo, que no serán cuantiosos. Es verdad que incluye algunas propuestas necesarias —fortalecer las coberturas de vacunación, reducir los tiempos de espera para consultas, estudios y cirugías, mejorar la disponibilidad de medicamentos— y otras atractivas —implantar, por fin, el expediente clínico electrónico en todas las instituciones públicas de salud—, pero en general no anticipa grandes cosas. Sin embargo, es posible que esta limitación se supere en unos cuantos meses, cuando se publique el Programa Sectorial de Salud 2025-2030 y se reconozca la enorme contribución de la salud al bienestar, el crecimiento económico y la seguridad del país. Allí, tal vez, se anuncie la asignación de enormes recursos a este importante sector a partir de 2026, para sorpresa de propios y extraños. La esperanza, dice el refrán, es lo último que muere. EP
Octavio Gómez Dantés es investigador del Instituto Nacional de Salud Pública. Este artículo expresa sus puntos de vista personales y no refleja la posición de la institución donde trabaja.
DOPSA, S.A. DE C.V
