El presidente López Obrador prometió garantizar el derecho a la protección de la salud y el acceso gratuito a medicamentos a través de la construcción de un sistema de salud parecido al de Canadá y los países nórdicos.¹ Su fracaso fue rotundo. Entre 2018 y 2024, la cobertura de atención a la salud se colapsó, hubo un continuo desabasto de medicamentos en las instituciones públicas, las cifras de vacunación se desplomaron, aumentaron las muertes maternas, disminuyó la esperanza de vida y los gastos excesivos por motivos de salud regresaron a niveles que no se veían en México desde principios de siglo. El presidente no solo incumplió su promesa, sino que generó un retroceso de proporciones mayúsculas que ha costado cientos de miles de vidas, literalmente, y que nos tomará muchos años superar.

En 2018, estábamos a un paso de garantizar el acceso a servicios integrales de salud a todos los mexicanos: 52 millones estaban afiliados al Seguro Popular (SP); 42 millones estaban afiliados a las instituciones de seguridad social (IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEDENA y SEMAR), y ocho millones contaban con un seguro privado de gastos médicos mayores. Solo 20 millones de mexicanos carecían de protección en salud. La cobertura universal de salud (CUS) estaba al alcance de la mano.

Sobre lo alcanzado, había entonces que hacer un esfuerzo adicional para extender la cobertura de atención a los mexicanos aún excluidos, ampliar el acceso a intervenciones de alto costo, mejorar la calidad de los servicios de salud y corregir los defectos remanentes, incluyendo los casos de corrupción que se habían detectado en la operación del SP. 

Las primeras declaraciones del presidente electo en 2018 apuntaban hacia un “reajuste” del sistema de salud e incluían la promesa de movilizar mayores recursos para la salud. En junio de aquel año declaró:  “Prometo incrementar en un punto porcentual del PIB el gasto del sector salud”. Unos meses después señaló: “En tres años […] vamos a tener un servicio de salud igual que el de los países nórdicos, igual que el de Dinamarca, de Suecia, igual que el de Canadá. Ese es mi compromiso.” 

Sin embargo, en 2019, el presidente no incrementó el gasto público en salud ⎯como no lo hizo en todo su sexenio⎯ y ordenó la desaparición del SP. En su lugar estableció el Instituto de Salud para el Bienestar o INSABI, siguiendo un modelo que en nada se parece al danés, sueco o canadiense. Lo que buscaba no era reajustar el sistema que había heredado, sino regresar a la situación que imperaba en México en los años setenta del siglo pasado: un sistema de salud segmentado sobre bases ocupacionales.

Lo primero que llamó la atención del INSABI fue que redujo el paquete de beneficios que recibiría la población sin seguridad social. La nueva Ley General de Salud limitaba la responsabilidad de este instituto a cubrir: “… los servicios de consulta externa en el primer nivel de atención, así como de consulta externa y hospitalización para las especialidades básicas de medicina interna, cirugía general, gineco-obstetricia, pediatría y geriatría, en el segundo nivel de atención”.

Con esta redacción, el gobierno de López Obrador esquivó el compromiso de garantizar el acceso a servicios especializados, recortando así los derechos legislados de la población no asalariada. Bajo el SP, dichos derechos incluían, entre otros, los cuidados intensivos neonatales y el tratamiento de numerosas enfermedades de alto costo, como los cánceres en niños, el VIH/sida, la hepatitis C, el cáncer de mama, el cáncer cérvico-uterino y el infarto agudo del miocardio. Esto implicaba que miles de niños con bajo peso al nacer, miles de mujeres que sufrían de cáncer de cérvix o mama, y miles de personas que padecían hepatitis C dejarían de tener acceso al tratamiento que requerían, a menos que sus familias pagaran por dicha atención o se beneficiaran, en contadísimos casos, de la acción asistencialista del gobierno. Estas familias, la abrumadora mayoría pobres, tendrían que utilizar sus escasos ahorros, vender sus pocos activos o endeudarse para poder atender la salud de sus seres queridos.

Además, el INSABI estuvo mal diseñado y su implantación fue desastrosa. A tres años de haberse establecido, el informe bianual del Consejo Nacional de Evaluación de la Política Social, el CONEVAL, señaló que la “carencia por acceso a servicios de salud” se había incrementado de 20 a 50 millones de personas entre 2018 y 2022. 

Pero los cambios implementados por la 4T no se limitaron a la desaparición del SP. Una de las primeras medidas adoptadas por el gobierno de López Obrador en materia de salud fue la modificación del Sistema de Compra Consolidada de Medicamentos, que estaba bajo la coordinación del IMSS. La responsabilidad de dicha compra se transfirió primero a la Secretaría de Hacienda, después al INSABI, más tarde a la UNOPS y finalmente a Birmex. Ninguna de estas instancias pudo con el encargo. Estamos a final del sexenio y las instituciones públicas de salud siguen sin contar con las medicinas que requieren. Según cifras del propio gobierno federal, en esta administración han dejado de surtirse, en las instituciones públicas de salud, 45 millones de recetas.

El empobrecimiento de los servicios públicos obligó a los mexicanos a utilizar de manera creciente los servicios privados de salud, y esto sucedió no solo entre la población sin seguridad social. Los resultados de la Encuesta Nacional de Calidad e Impacto Gubernamental 2024 indican que cuatro de cada diez derechohabientes del IMSS y del ISSSTE utilizan los servicios privados de salud de manera regular. Esto, y la falta de medicamentos en las instituciones públicas, incrementó su gasto de bolsillo y la frecuencia con la que incurren en gastos excesivos. En 2022, ya superada la pandemia, más de cuatro millones de hogares en México ⎯más del 10 por ciento del total de hogares⎯ presentaron gastos catastróficos y/o empobrecedores por motivos de salud, cifra que no se veía en nuestro país desde hace más de 15 años.

Pero no solamente hubo problemas de cobertura de servicios curativos, también se descuidaron diversos programas vitales de salud pública, como el Programa de Vacunación Universal. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2022, apenas 42% de los niños menores de un año cuentan con esquema completo de vacunación, niveles que no se habían visto en México desde los años noventa del siglo pasado.

El Programa de Salud Materna también se desatendió. La razón de mortalidad materna (RMM) disminuyó de 59 muertes maternas por 100 mil nacidos vivos en 2000 a 47 en 2018. Sin embargo, en 2019, antes de la pandemia, dio inicio un dramático incremento en el valor de este indicador, que pasó de 48 muertes maternas por 100 mil nacidos vivos en este último año a 72 en 2022. Esta RMM no se presentaba en México desde 1990.

El manejo de la pandemia de covid-19 también dejó mucho que desear. De acuerdo con el informe de la Comisión Independiente de Investigación sobre la Pandemia de covid-19 en México, esta contingencia produjo 807 mil muertes en exceso, una de las cifras más altas del mundo. Dicho exceso de mortalidad dio lugar, a su vez, a la primera reducción generalizada de la esperanza de vida en un siglo. En 2021 el valor de este indicador retrocedió al valor que tenía en 1991. 

Casi ninguno de estos descalabros fue atendido, pero el del INSABI fue tan contundente que obligó al presidente a transferir la responsabilidad de prestar servicios de salud a la población sin seguridad social al órgano público descentralizado denominado Servicios de Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social para el Bienestar o IMSS-Bienestar (IMSS-B). El proyecto emblema de la 4T en materia de salud había fracasado y sus propios creadores habían decidido prescindir de él. No solo no se había alcanzado la CUS ⎯airado reclamo que le habían hecho al SP⎯, sino que se había retrocedido décadas en materia de cobertura de servicios y protección financiera.

A pesar de que el sistema de salud se entrega malogrado, el gobierno de Claudia Sheinbaum tiene como proyecto consolidar lo hecho por el gobierno de López Obrador. No hay la más mínima intención de cambio. “Vamos a tomar el sistema como se queda ahora, con sus avances,” señaló en la presentación del documento República Sana durante su campaña presidencial.² Las diez propuestas que aparecen en ese documento constituyen una lista de lugares comunes que en nada modificarán lo hecho hasta ahora por la 4T. Y lo importante brilla por su ausencia:  República Sana sobresale más por lo que esconde, que por lo que muestra.

En primer lugar, carece de diagnóstico, y esto tiene un propósito claro: ocultar las condiciones en las que se entregará el sistema de salud. Hay una población abrumada por múltiples problemas de salud que no recibe respuesta del sistema público por la falta de acceso a servicios de salud que afecta a 50 millones de mexicanos, un crónico y extendido desabasto de medicamentos, y el descuido de diversos programas de salud pública. 

Ninguna mención hace, tampoco, al tema del financiamiento de la atención a la salud. Al igual que el actual gobierno, Claudia Sheinbaum elude el compromiso de incrementar los recursos públicos para la salud, condición ineludible para poder atender de manera sensata los grandes rezagos y la creciente prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles, como la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Con un presupuesto público de apenas 2.8 por ciento del PIB ⎯menos de la mitad de lo que recomienda la Organización Mundial de la Salud⎯, es muy poco lo que se puede hacer. 

Lo más preocupante es que el componente medular de la propuesta de la futura administración es construir el segundo piso de la 4T en materia de salud.  República Sana señala que: “El IMSS continuará con la atención de la población con seguridad social [y] el IMSS-Bienestar se encargará de la atención médica de quienes no con cuentan con seguridad social.” 

Pero lo que no se dice es que estos dos subsistemas, que operan dentro de una misma institución pública, ofrecen beneficios en salud muy diferentes.³ El IMSS ordinario garantiza a sus afiliados servicios de consulta externa, hospitalización general y especialidad. El IMSS-B, en contraste, sólo ofrece servicios ambulatorios y de hospitalización general. El nuevo gobierno de la 4T vuelve apostar así por segregar a los pobres en una institución que ofrece servicios “de tercera” para ciudadanos “de segunda”.  La manifestación más obvia de este apartheid médico es que los beneficiarios del IMSS-B sólo podrán utilizar las unidades de salud de esta nueva agencia, que son distintas de las del régimen ordinario, y tendrán legalmente prohibido utilizar los centros de especialidad y alta especialidad del IMSS. 

Estamos volviendo a un pasado que suponíamos abatido y tomando un camino que difícilmente nos conducirá a Canadá o los países nórdicos. Los sistemas de salud de estos países son universales, igualitarios, públicos y descentralizados. En contraste, el sistema que está construyendo la 4T es segmentado, desigual y centralizado, y, en los hechos, está privatizando la atención de la salud.

Las cuentas que entrega el presidente López Obrador en materia de salud son deplorables. No sólo no cumplió con su promesa de construir un sistema de salud que ofrecería servicios integrales de alta calidad a todos los mexicanos, sino que generó un quebranto que no tiene precedentes. El saldo en cobertura es de 30 millones sin acceso a servicios de salud y de casi un millón en muertes en exceso. Además, la reconstrucción de los daños institucionales que produjo requerirá de miles de millones de pesos y varios años de trabajo arduo y continuo. Los votantes no le recriminaron al presidente sus grandes faltas en salud, pero la historia lo hará. EP

1. Octavio Gómez Dantés es investigador del Instituto Nacional de Salud Pública. Este artículo expresa sus puntos de vista personales y no refleja la posición de la institución donde trabaja. [↩]
2. véase República Sana: una lista de lugares comunes en: https://redaccion.nexos.com.mx/republica-sana-una-lista-de-lugares-comunes [↩]
3. véase La consolidación del apartheid médico en: https://redaccion.nexos.com.mx/la-consolidacion-del-apartheid-medico [↩]

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