La movilidad social se refiere a los cambios positivos o negativos que las personas experimentan en su condición socioeconómica a lo largo de su vida (CEEY, 2023); está ligada a la igualdad de oportunidades que las personas tienen en la sociedad donde viven. Uno de los determinantes para la movilidad social es el acceso a servicios de salud pública, lo cual incluso tiene repercusiones intergeneracionales (Delajara et. al, 2018, p. 33). En este ensayo analizamos cómo la fragmentación del sistema de salud en México y el poco presupuesto que se asigna a la misma entre los distintos subsistemas contribuye a una mayor desigualdad, lo cual afecta sobre todo la movilidad social de aquellas personas en una mayor situación de vulnerabilidad.

El derecho a la salud en México y la respuesta del Estado

En México, el artículo cuarto constitucional señala que: “toda persona tiene derecho a la protección de la salud” (CPEUM, 2023), hecho que se materializa en la Ley General de Salud. Por su parte, el Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales, del que México es parte, en su artículo 12, menciona que: “los Estados reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental” (PIDESC, 1966).

En México, desde hace varias décadas, se construyó un sistema de salud pública fragmentado y, sobre todo, determinado por el empleo formal o informal. Actualmente conviven al menos siete subsistemas de salud en nuestro país: el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), el ISSSTE estatal o servicios para trabajadores de entidades federativas, Petróleos Mexicanos (PEMEX), la Secretaría de la Defensa Nacional (SEDENA) y la Secretaría de Marina (SEMAR) son parte del sistema de seguridad social para personas empleadas formalmente en el sector privado o público federal y estatal, mientras que el IMSS-BIENESTAR/Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI)¹ brinda servicios de salud para la población sin un empleo formal y sin seguridad social, quienes están en una situación de mayor vulnerabilidad y en los deciles más bajos.

El presupuesto para la salud pública

En 2023, México destinó el 2.9% del PIB a la salud a pesar de que la Organización Panamericana de la Salud recomienda a los países destinar al menos 6% de su PIB a este propósito (OPS, 2016). Este bajo gasto se refleja también en el presupuesto per cápita de cada subsistema, el cual se obtiene dividiendo el presupuesto asignado a cada subsistema en el Presupuesto de Egresos de la Federación 2023 (PEF) entre el número de derechohabientes que el INEGI reportó en 2020 —que, por cierto, son las cifras más actualizadas a las que tenemos acceso. 

Como muestra la gráfica, el gasto per cápita es mucho mayor en los subsistemas de salud de la población asalariada y con seguridad social. En 2023, el gasto per cápita en el INSABI/IMSS-BIENESTAR, que cubre a cerca de 34 millones de personas sin empleo formal, será de solo $3,782 pesos, mientras que en PEMEX-SEDENA-SEMAR, cuya derechohabiencia es de casi dos millones de personas, será de $24,020 pesos, es decir, casi seis veces mayor.² Incluso el gasto per cápita del ISSSTE es más del doble que el del INSABI/IMSS-BIENESTAR.

Como se puede ver, la diferencia entre el gasto per cápita entre subsistemas para población con y sin empleo formal promueve la desigualdad y es un desafío para la movilidad de personas sin seguridad social. El mayor gasto per cápita en sistemas de empleo formal se traduce en servicios con más profesionales de la salud, mejor infraestructura médica, mejores medicamentos e insumos y una mayor cobertura de padecimientos y tratamientos. Por el contrario, las personas usuarias del INSABI/IMSS-BIENESTAR acceden a servicios de salud con menor presupuesto, lo que se materializa en una infraestructura más deficiente, un menor número de personal capacitado y en menos acceso a tratamientos y medicamentos necesarios para su atención; todo ello repercute, a su vez, en sus oportunidades de movilidad social. Además, al no contar con empleo formal, dichas personas carecen de seguridad social y de otro tipo de prestaciones, como guardería, seguros de vida y vejez, prima vacacional, etc., lo que agrava aún más su situación socioeconómica.

El impacto del gasto per cápita diferenciado se refleja en el llamado “gasto de bolsillo catastrófico”. Este se da cuando una familia destina más del 30% de su ingreso a gastos en salud. En México, en 2020, el 4.6% de hogares en mayor vulnerabilidad y por debajo de la línea de pobreza extrema hicieron un gasto catastrófico en salud. Por el contrario, sólo 3.7% de los hogares no vulnerables lo hicieron (CONEVAL, 2022). Esto muestra que la insuficiente presupuestación de los sistemas de salud y sus deficiencias orillan a familias a incurrir en gasto de bolsillo catastrófico que puede llevarlas incluso a una situación de pobreza extrema.

De igual modo, es importante destacar que, a pesar de la existencia de subsistemas de salud para población en informalidad laboral, 35.7 millones de personas —casi 1 de cada 3— reportaban en 2020 no tener ninguna afiliación ni acceso a servicios de salud (CONEVAL, 2021). Esto representa otro desafío crítico para la movilidad social, pues una parte importante de la población parece desconocer la existencia de estos servicios y por ello no accede a ellos.

Las rutas de política pública pendientes

El bajo financiamiento para la salud pública en sus diferentes subsistemas constituye un obstáculo para la plena garantía de este derecho y para la movilidad social de las personas en México. Por ello, se proponen dos rutas de política pública a seguir. Por un lado, es fundamental que se comience a destinar un mayor porcentaje del PIB a la salud, como una meta nacional impostergable para promover la igualdad, el bienestar de la población y el crecimiento del país. Por otro lado, el poder legislativo debe asignar una mayor cantidad de recursos en el PEF a todos los subsistemas, pero sobre todo a aquellos dirigidos a la población sin seguridad social que, además de estar en una mayor situación de vulnerabilidad en otras esferas como el ingreso económico, la educación, la vivienda, la carencia de empleo formal, etc., actualmente accede a servicios de salud con menor cobertura y con menos recursos materiales y humanos. Sin un mayor presupuesto destinado a la salud, se seguirán reduciendo las oportunidades de movilidad social de las personas, sobre todo de aquellas en una condición precaria y desventajosa. EP 

Referencias bibliográficas

CEEY, 2023, “Qué es la movilidad social”, Centro de Estudios Espinosa Yglesias, obtenido de https://ceey.org.mx/movilidad-social/. 

CPEUM, 2023, Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, obtenido de https://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/CPEUM.pdf.

CONEVAL, 2021, “Nota técnica sobre la carencia por acceso a los servicios de salud, 2018-2020”, 05 de agosto de 2021, obtenido de  https://www.coneval.org.mx/Medicion/MP/Documents/MMP_2018_2020/Notas_pobreza_2020/Nota_tecnica_sobre_la_carencia_por_acceso_a_los_servicios_de_salud_2018_2020.pdf

CONEVAL, 2022, “El CONEVAL presenta el primer informe de la evaluación estratégica de salud”, Nota Informativa, 05 de octubre de 2022, obtenido de https://www.coneval.org.mx/SalaPrensa/Comunicadosprensa/Documents/2022/NOTA_INFORMATIVA_EVALUACION_ESTRATEGICA_DE_SALUD.pdf

Delajara, M., De la Torre, R., Díaz-Infante, E., Vélez, R. (2018) El México del 2018. Movilidad social para el bienestar. México: Centro de Estudios Espinosa Yglesias, pp. 102, obtenido de https://ceey.org.mx/wp-content/uploads/2018/06/El-M%C3%A9xico-del-2018.-Movilidad-social-para-el-bienestar.pdf.

INEGI, 2020, “Población total según condición de derechohabiencia del INEGI”, obtenido de  https://www.inegi.org.mx/temas/derechohabiencia/.

OPS, “Invertir en salud universal es fundamental para el desarrollo de las Américas”, 2016, obtenido de https://www3.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=11993:invertir-en-salud-universal-es-fundamental-para-el-desarrollo-de-las-americas&Itemid=0&lang=es#gsc.tab=0

PEF, 2023, “Datos abiertos del Presupuesto de Egresos de la Federación”, obtenido de https://www.transparenciapresupuestaria.gob.mx/es/PTP/Infografia_PPEF_2023

PIDESC, 1966, Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales, obtenido de https://www.ohchr.org/es/instruments-mechanisms/instruments/international-covenant-economic-social-and-cultural-rights.

1. El 30 de mayo de 2023 se publicaron reformas a la Ley General de Salud que crearon el Sistema de Salud para el Bienestar, que elimina al INSABI y establece al IMSS-BIENESTAR como el subsistema de salud de población abierta. En un plazo de seis meses, el INSABI transferirá todos sus recursos al IMSS-BIENESTAR. [↩]
2. Estas cifras son proporcionadas por el INEGI, quien también agrega en sus tabulados a la SEDENA, SEMAR y PEMEX en una misma categoría. [↩]

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