La asignación de recursos médicos escasos y el criterio del valor social personal

A partir de la publicación de la “Guía bioética para la asignación de recursos escasos” se han escuchado voces que pretenden introducir un criterio para valorar socialmente a las personas. En el actual panorama contingencia sanitaria ¿quién debería recibir atención médica prioritaria: un delincuente o un famoso científico? Gustavo Ortíz Millán lo analiza.

Texto de 20/04/20

A partir de la publicación de la “Guía bioética para la asignación de recursos escasos” se han escuchado voces que pretenden introducir un criterio para valorar socialmente a las personas. En el actual panorama contingencia sanitaria ¿quién debería recibir atención médica prioritaria: un delincuente o un famoso científico? Gustavo Ortíz Millán lo analiza.

El pasado 12 de abril el Consejo de Salubridad General —la máxima autoridad encargada de organizar la respuesta pública a la pandemia de COVID-19 en nuestro país— publicó en su página de internet una “Guía bioética para la asignación de recursos en medicina crítica”, para establecer los criterios que regirán el triaje, es decir, la asignación de recursos escasos —como unidades de cuidados intensivos o respiradores mecánicos, entre otros— en caso de que la capacidad del sistema de salud se vea rebasada y los recursos no alcancen para todos los pacientes. Los criterios se basan en principios de justicia distributiva pensados para el ámbito de la salud.

            Sin embargo, se ha criticado que la “Guía”no tome en cuenta el criterio del valor social de una persona y sólo se base en criterios médicos. Uno de los casos que se usa como contraejemplo va más o menos del siguiente modo: un médico tiene un sólo respirador mecánico disponible para asignar a uno de dos pacientes gravemente enfermos de COVID-19 y que lo necesitan simultáneamente para sobrevivir; uno es un connotado científico de 75 años que ha hecho grandes contribuciones al desarrollo de la ciencia, el otro es un delincuente de 25 años que ya tiene una trayectoria criminal tras de sí. El médico tratante remite el caso al equipo de triaje, encargado de decidir a quién se le asignará el respirador mecánico. Este último sigue los criterios de asignación de recursos médicos escasos que se encuentran en la “Guía”; básicamente el sistema de puntaje SOFA, que mide el estado del paciente durante su estadía en la unidad de cuidados intensivos, más sus comorbilidades, o sea, sus enfermedades previas al COVID-19. El equipo de triaje determina que el delincuente tiene una mayor probabilidad de vivir —supongamos que no tiene comorbilidades— pues el científico, además de COVID-19, sufre de hipertensión, es diabético y ha sido fumador. El equipo de triaje decide asignar el respirador al joven delincuente. ¿No es una decisión injusta? ¿No debería haberse tomado en cuenta la contribución social del científico?

            En la literatura sobre asignación de recursos escasos en escenarios de emergencias sanitarias se ha planteado que, además de los criterios puramente médicos, también debe considerarse el criterio del valor social del paciente: hay que tomar en cuenta como una variable las contribuciones que una persona ha hecho o puede hacer a la sociedad, como un criterio de retribución justa de la sociedad a quien le ha hecho aportaciones valiosas. Otra ventaja de este principio es que ayuda a la sociedad a promover valores que consideramos socialmente relevantes. Ayuda, por ejemplo, a promover el valor del arte, la ciencia y las humanidades. También recompensa a quienes han hecho contribuciones o han promovido actividades valiosas. Así, por ejemplo, los lineamientos éticos de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias dicen que para asignar recursos escasos hay que “Tener en cuenta el valor social de la persona enferma”.

Sin embargo, es un criterio que presenta muchos problemas. El más importante es que se basa en la jerarquización de ciertas actividades o profesiones sobre otras. ¿Por qué priorizar a los artistas y no, digamos, a los artesanos? ¿Tendríamos que dar prioridad también a los empresarios, que son de gran utilidad social? ¿Por qué no a sus empleados, quienes finalmente hacen que las empresas funcionen? Además, aunque a mucha gente no le guste, parece que tendríamos que priorizar a los políticos pues, mal que bien, hacen contribuciones a la sociedad. Y mejor no nos metamos con los filósofos, pues poca gente sabe qué hacen e incluso entre ellos mismos no se ponen de acuerdo sobre cuál es su utilidad social. Pero, en todo caso, ¿no es esto una forma de discriminación basada en la profesión? Adicionalmente, hay ciertas actividades que son valiosas por razones circunstanciales. Durante la pandemia, ¿por qué no priorizar a los dueños de los servicios funerarios y a los enterradores, que son tan requeridos, aunque en circunstancias normales no lo son tanto? Tal vez también tendríamos que priorizar a quienes entregan comida a domicilio, fundamentales en estos momentos.

Utilizar este criterio, además, favorece estereotipos sociales y prejuicios que generalmente afectan a personas pertenecientes a grupos en condiciones de desventaja, por ejemplo gente con menor nivel económico o educativo. Además, en una sociedad injusta y desigual como la nuestra, por lo menos habría que preguntarse si aquellos que pensamos que cuentan con valor social no vienen de un pasado de privilegios.

Por otro lado, ¿cómo evaluar quién cuenta, digamos, como un gran artista? Es algo que en algunos casos puede ser claro, pero generalmente no lo es. Fulano ganó el premio Nobel y seguro tenemos que salvarlo, pero Mengano es un buen escritor a secas, ¿también tendríamos que salvarlo? Y si muchos piensan que Perengano es un mal escritor, ¿mejor lo dejamos morir? ¿Y qué decir de quienes tienen el potencial de hacer grandes contribuciones, pero aún no las han hecho? ¿Cómo medimos eso? ¿Por si las dudas, los salvamos? El problema, entonces, es que se trata un criterio que se presta a abusos por la vaguedad, relatividad o incluso subjetividad de las evaluaciones y porque no hay criterios objetivos y generalmente aceptados acerca de qué profesiones o actividades son más valiosas y qué criterios de evaluación van a usarse.

            Por otra parte, introducir este tipo de consideraciones de valor o utilidad social en las deliberaciones para asignar recursos escasos tiene otros problemas prácticos. 1. Distrae la atención sobre las consideraciones estrictamente sanitarias a la hora de atribuir puntajes para el triaje. ¿Se van a poner los oficiales de triaje a evaluar la contribución social de los pacientes que necesitan atención urgente? ¿Quién va a decidir los méritos sociales de los pacientes? ¿Sobre qué escala o metodología? 2. Va a dirigir los recursos sanitarios lejos de las necesidades de salud. Se pueden dedicar muchos recursos a salvar la vida de alguien a quien muchos consideran valioso, pero tal vez con muy pocas ganancias para la salud: su mejoría puede ser mínima e incluso puede tener pocas probabilidades de salir adelante. Tal vez los mismos recursos se podrían haber usado para salvar las vidas de varias otras personas. El principio más importante para establecer prioridades durante una pandemia debe ser el de salvar la mayor cantidad de vidas posibles y el principio de utilidad social puede interferir con este principio. Además, si partimos del supuesto de que todas las vidas son igualmente valiosas, ¿no estaríamos traicionando ese principio igualitarista y mandando el mensaje contrario? La sociedad le estaría mandando a mucha gente el mensaje de que su actividad es de segunda categoría; de que hay gente de primera y gente de segunda.

Finalmente, es engañoso plantear estos ejemplos como casos en que compiten dos pacientes por un mismo recurso escaso. En los procesos de asignación de recursos de medicina crítica no se presentan los casos como una competencia entre pacientes y no es correcto ponerlo en esos términos, porque a la hora de asignar respiradores mecánicos los médicos no necesariamente piensan en si salvan a Fulano y dejan morir a Mengano. Los equipos de triaje más bien lo pondrán en términos de un orden de prelación.

En conclusión, es mejor no considerar el criterio de valor o utilidad social entre nuestros principios de justicia para la asignación de recursos de medicina crítica en una emergencia sanitaria. Este criterio supone —de manera equivocada— que se pueden jerarquizar y evaluar éticamente de modo objetivo las ocupaciones de los pacientes; este criterio refuerza estereotipos y prejuicios sociales que pueden terminar afectando a quienes pertenecen a grupos tradicionalmente desfavorecidos e interferiría con el principio más importante para las decisiones de triaje —salvar la mayor cantidad de vidas—, porque desviaría recursos sanitarios en casos en los que tal vez haya pocas ganancias de salud. Es posible que se llegara a cometer algún error al no priorizar a alguien con valor social, pero admitir este principio dentro de una guía de asignación de recursos sería peor: estaríamos posibilitando la arbitrariedad, la discrecionalidad, el abuso y la discriminación. Es mejor no incluirlo si queremos tomar decisiones justas y si lo que nos importa es buscar una sociedad más justa. EP

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