La Guía Bioética, la equidad y el criterio de la aleatoriedad

La “Guía bioética para asignación de recursos de medicina crítica” menciona la posibilidad de recurrir a un volado para elegir quién recibirá atención médica. ¿Es justo apelar al azar o a la aleatoriedad como un criterio de justicia distributiva para la asignación de recursos de medicina crítica durante una pandemia?

Texto de 24/04/20

La “Guía bioética para asignación de recursos de medicina crítica” menciona la posibilidad de recurrir a un volado para elegir quién recibirá atención médica. ¿Es justo apelar al azar o a la aleatoriedad como un criterio de justicia distributiva para la asignación de recursos de medicina crítica durante una pandemia?

El 12 de abril pasado, el Consejo de Salubridad General hizo pública una “Guía bioética para asignación de recursos de medicina crítica”, para su uso durante la pandemia por COVID-19, en caso de que el sistema de salud se vea sobrepasado y no alcancen los recursos para todos los enfermos. Esta guía menciona que, ante casos donde sólo hubiera un respirador y dos pacientes con la misma probabilidad de sobrevivir lo necesitaran, se podría recurrir a un volado para elegir a uno de los pacientes. ¿Es justo apelar al azar o a la aleatoriedad como un criterio de justicia distributiva para la asignación de recursos de medicina crítica durante una pandemia? A juzgar por las reacciones que ha despertado la guía, la respuesta es que no.

A mucha gente le ha parecido que decidir a quién se le van a asignar recursos médicos escasos sobre una base aleatoria opaca nuestra sensibilidad sobre el valor de la vida humana. Si la asignación de recursos de medicina crítica determina en muchos casos quién vivirá y quién morirá —se dice—, se trata una decisión que no se puede dejar al azar, sino que debe meditarse profundamente y decidirse del modo más racional posible. Nos dicen que aceptar el azar no reconoce el valor supremo de la vida y sugieren que no nos estamos tomando en serio un proceso de la mayor gravedad. Creo que la gente que llega a estas conclusiones lo hace de un modo muy apresurado.

Hay que empezar por decir que quienes proponen la aleatoriedad como criterio de asignación de recursos médicos escasos no lo hacen como el primero y único principio para asignarlos. Eso sería absurdo, porque para ser justos primero tenemos que considerar distintos factores, como la condición de salud de la gente y su necesidad. De hecho, las discusiones sobre justicia distributiva en el contexto de emergencias sanitarias —y más generalmente en el ámbito de la salud— coinciden en que ningún principio de asignación por sí solo nos da resultados que todos consideremos justos. Siempre es necesario aplicar varios principios y jerarquizarlos; entre los más importantes destacan:

  1. Salvar la mayor cantidad de vidas posibles
  2. Priorizar a la gente con mayores expectativas de vida
  3. Priorizar a los más enfermos
  4. Priorizar a la gente que tiene un rol instrumental para salvar a otros, como es el personal de salud directamente encargado de terminar con la pandemia
  5. Promover y recompensar la utilidad o el valor social, es decir, a quienes han hecho contribuciones valiosas a la sociedad
  6. Principios de equidad, como el orden de llegada o el de la aleatoriedad

Puede haber otros principios de justicia distributiva, pero estos son los más utilizados para emergencias sanitarias. Todos y cada uno de ellos tienen ventajas y desventajas; no es mi propósito analizarlas aquí.[1] Baste decir que, durante una pandemia, salvar la mayor cantidad de vidas posibles debe ser el principio más importante, pues tiene la ventaja de que reconoce el igual valor de cada vida, su igual dignidad y evita comparaciones entre vidas individuales. Sin embargo, este principio ignora consideraciones relevantes, como la probabilidad de supervivencia de los pacientes. Esto es crucial durante una pandemia porque no tomarlo en cuenta nos llevaría a emplear los pocos recursos médicos en gente que no se beneficiará de ellos —que puede ser también el problema con el principio de priorizar a los enfermos. Por eso, salvar la mayor cantidad de vidas posibles se suele combinar con priorizar a la gente con mayores expectativas de vida, porque maximiza los recursos médicos, que se traducirán en más años de vida para la gente en la que se empleen.

Asimismo, es conveniente que el principio salvar la mayor cantidad de vidas posibles se combine con aquel de dar prioridad al personal médico que puede ayudarnos a curar más gente y salir más pronto de la pandemia. Además, es una forma de reconocimiento y retribución a su labor, así como al elevado riesgo que corren tratando a los enfermos. Promover y recompensar la utilidad o el valor social es un principio cuestionable porque se presta al abuso, dado que no hay criterios objetivos para jerarquizar el valor social de la gente, y termina convirtiendo el proceso de triaje en un concurso de méritos. ¿Qué hacemos con los principios de equidad?

Los principios de equidad incluyen dos criterios: el orden de llegada y la aleatoriedad. En circunstancias normales pensamos que tratar a la gente según el orden de llegada es un criterio justo. Sin embargo, por sí solo, no es un criterio que se deba usar durante una pandemia, porque ignora otros factores relevantes como los distintos grados de urgencia con que llega la gente a un hospital. Además, tiene el inconveniente de que favorece a la gente que vive más cerca de los hospitales o que tiene un vehículo propio para llegar más rápido; sobre todo favorece a la gente de zonas urbanas sobre quienes viven en zonas rurales. Esto es injusto. ¿Qué hay del criterio de la aleatoriedad? Vamos por partes.

Luego de tener claros los principios habría que jerarquizarlos. Si tomamos como el principio más importante salvar la mayor cantidad de vidas posibles, se le puede combinar con priorizar a la gente con mayores expectativas de vida o a los más enfermos —dejemos aquí de lado los otros principios—, pero no se pueden usar ambos critarios al mismo tiempo, porque serán incompatibles en muchos casos: priorizar a los más enfermos puede llevarnos a desviar recursos de la gente con mayores expectativas de vida y viceversa.

Viene entonces la parte práctica: hace falta evaluar a los pacientes en función de indicadores como la probabilidad de supervivencia y la duración del uso de los recursos de medicina crítica. Esto hará que cumplamos mejor con el principio de salvar más vidas. Esta valoración suele hacerse sobre la base de escalas de medición en medicina como SOFA, qSOFA, o APACHE, que miden el estado del paciente durante su estadía en la unidad de cuidados intensivos; también se consideran sus comorbilidades, o sea las enfermedades que ya tenía el paciente adicionales a COVID-19, como la hipertensión o la diabetes. Aquí entran los casos difíciles.

Para asignar los recursos de medicina crítica, los equipos de triaje que propone la guía mencionada harán la valoración de los pacientes así como listas de prelación, en función de los puntajes que tengan los pacientes en la escala de medición usada. Aunque la opinión pública ha presentado los casos difíciles como una competencia entre una persona joven y una vieja, es mucho más probable que haya empates en los puntajes de pacientes de más o menos la misma edad, muy probablemente entre adultos mayores. ¿Qué hacemos con casos de dos personas de aproximadamente la misma edad, con exactamente los mismos puntajes, las mismas comorbilidades y, por lo tanto, con las mismas probabilidades de supervivencia, si sólo contamos con un respirador mecánico? ¿Recurrimos al juicio de la médico tratante? Por ejemplo, ¿quién piensa ella que tiene, digamos, más deseos de vivir? De hacer esto estaríamos abriendo la puerta al prejuicio, a la discrecionalidad, a la arbitrariedad y a la discriminación. Para evitar eso es mejor introducir el último criterio de equidad: el criterio de aleatoriedad, para tomar la decisión al azar.

El criterio de aleatoriedad tiene muchas ventajas: reconoce el igual valor de las personas y su igual derecho a un bien escaso que no puede dividirse ni compartirse —sobre todo en igualdad de condiciones— y en ese sentido es un principio de equidad; no necesita de gran información sobre las personas involucradas; no nos obliga a comparar ni a jerarquizar vidas individuales; si se instrumenta de un modo transparente, resiste la posibilidad de corrupción y nos protege contra la parcialidad y la discriminación. Subrayo sobre todo que honra el principio de que todas las vidas tienen el mismo valor y la misma dignidad. Su desventaja es que, por sí solo, ignora la condición médica de los pacientes. Durante una pandemia sólo funciona en conjunto con los principios previos, de lo contrario cometeríamos injusticias. De hecho, debe dejarse como un último recurso.

¿Por qué nos sorprende que se invoque el principio de la aleatoriedad en medicina? Es un principio que usamos constantemente y que generalmente pensamos que es justo. Se usa para la conscripción militar obligatoria en forma de sorteos; para los sistemas migratorios, cuando se sortean ciudadanías; y en sorteos de cupos de ingreso a los sistemas educativos, entre otros casos. También se usa ocasionalmente en medicina, para distribuir vacunas o para seleccionar gente para ciertos tratamientos o en investigaciones clínicas. En todos esos casos se usa con respaldo jurídico y aparece reconocido en distintos instrumentos de la materia. En general pensamos que es un modo justo de tratar casos en los que hay incertidumbre y hace falta asegurar equidad. Las éticas modernas insisten en que todos los conflictos de valores son siempre aparentes y todos son resolubles racionalmente. Pero hay algo que deberíamos rescatar hoy en día de la ética de los antiguos griegos: la vida humana está sujeta a la contingencia y a la suerte. La razón humana puede proteger la vida de la fragilidad y la vulnerabilidad sólo hasta cierto punto, pero hay conflictos de valores que no podemos resolver racionalmente, conflictos para los que las razones se acaban; conflictos que los otros principios de asignación de recursos no nos ayudan a resolver; casos en los que podríamos argumentar indefinidamente a favor de asignar a un paciente o a otro los recursos que salvarán su vida, pero en los que inevitablemente llegaríamos a empates. Y sin embargo el tiempo apremia y hay presión para decidir; no decidir podría llevar a la muerte de los dos pacientes, que sería el peor desenlace posible. Afortunadamente, para esos casos tenemos un criterio que asegura la equidad: lo dejamos al azar y nos echamos un volado. EP


[1] Para un análisis más detenido, véase G. Persad, A. Wertheimer, E.J. Emanuel, Principles for allocation of scarce medical interventions. The Lancet 373 (2009): 423–431.

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