El Centro Tepoztlán Víctor L. Urquidi, en su proyecto México próspero, equitativo e incluyente. Construyendo futuros 2024-2030 , presenta la sección Construcción de una sociedad justa y participativa de seres humanos con dignidad, coordinada por Fernando Cortés, Manuel Ordorica y Susana Chacón.
Texto de Oliva López Arellano 26/02/24
El Centro Tepoztlán Víctor L. Urquidi, en su proyecto México próspero, equitativo e incluyente. Construyendo futuros 2024-2030 , presenta la sección Construcción de una sociedad justa y participativa de seres humanos con dignidad, coordinada por Fernando Cortés, Manuel Ordorica y Susana Chacón.
La Ciudad de México (CDMX) se ha destacado como un referente en la búsqueda de garantizar el respeto y la protección de los derechos humanos a través de instituciones, políticas y servicios públicos. En el ámbito de la salud, distintos momentos definen la vocación transformadora de los habitantes de esta urbe. En 1997 el triunfo del Ingeniero Cuauhtémoc Cárdenas como Jefe de Gobierno, impulsó una ciudad progresista e incluyente (Cárdenas, 1997) y creó la Secretaría de Salud del Distrito Federal; el gobierno del Lic. Andrés Manuel López Obrador (2000-2006) avanzó en políticas universalistas como la pensión para adultos mayores y el programa de servicios médicos y medicamentos gratuitos y los elevó a rango de ley (Laurell y col, 2004). El gobierno local presentó resistencia frente al modelo financiero de aseguramiento representado por el Seguro Popular de Salud (López y Blanco, 2008) e impulsó intervenciones esenciales como la Interrupción Legal del Embarazo (2007) que protege el derecho de las mujeres a decidir sobre su cuerpo. Un gran avance fue la promulgación de la Constitución Política local cuyo bloque de constitucionalidad son los derechos humanos con una clara orientación garantista, donde se reconoce plenamente el derecho a la salud (GOCDMX, 2017) y más recientemente, el programa de gobierno de la Dra. Claudia Sheinbaum Pardo, orientado a satisfacer derechos y garantizar libertades (Gobierno CDMX, 2019). Los derechos humanos al ser universales e interdependientes hacen evidente que el desarrollo social y el bienestar integral de la población requiere de su garantía plena. En el caso del derecho a la salud, su satisfacción está estrechamente ligada tanto a la protección de la salud y al acceso a servicios médicos de calidad; como a la producción colectiva de sociedades saludables, donde concurren otros derechos, como trabajo, educación, alimentación, vivienda, acceso al agua, ambiente salubre, todos ellos reconocidos como determinantes sociales de la salud (CDESC, 2000). Por ello, entre las tareas estratégicas del Estado está trabajar simultáneamente en dos planos: fortalecer el sistema público de salud y actuar sobre los determinantes sociales desde una visión amplia para transformar las formas de organización social y la distribución de cargas y beneficios con el propósito de que se garanticen los derechos económicos, sociales, culturales y ambientales de todas las personas. La Ciudad de México, a pesar de un contexto marcado por desigualdades económicas y desafíos de justicia social, del debilitamiento de las instituciones 1 públicas impuesto por el modelo nacional de economía de mercado imperante de 1982 a 2018, del retroceso local sufrido en el periodo 2012-2018 y la emergencia pandémica por Covid-19 en el 2020-2022, se ha mantenido como una ciudad progresista y las políticas públicas se orientan a expandir un enfoque universalista para el respeto, protección y garantía de los derechos humanos. La interacción entre la participación social, el activismo de grupos organizados y gobiernos comprometidos con la garantía de los derechos humanos ha forjado —a pesar de momentos de retroceso— un camino hacia un sistema de salud equitativo y accesible para toda la población.
La Ciudad de México es la urbe megalopolitana del centro del país, con 9. 2 millones de habitantes, 22 millones considerando su zona metropolitana y una gran movilidad poblacional que se estima en 6 millones de personas, que se desplazan diariamente de las periferias a la ciudad central. Los modos de vida urbanos y las desigualdades socio-territoriales se expresan en condiciones de vida disímiles (Evalúa CDMX, 2020) y configuran perfiles patológicos complejos, con un peso muy importante de las enfermedades crónicas, persistencia de problemas infecciosos, lesiones accidentales e intencionales, padecimientos mentales y adicciones (SEDESA, 2023). En la actualidad, la mayor carga de enfermedad está asociada a problemas cardiovasculares, diabetes mellitus y neoplasias. Estas enfermedades representan las principales causas de muerte y de pérdida de años de vida saludable en la Ciudad de México (SEDESA, 2023). Una de las deudas sanitarias no solo para quienes habitan en la ciudad, sino también en el país, es el acceso igualitario a servicios públicos de salud, independientemente de la condición laboral o socioeconómica de las personas. El mayor reto para lograr una cobertura universal radica en la segmentación y fragmentación del sistema de atención. Un sistema segmentado y fragmentado compromete la cobertura y eficiencia al tener esquemas diferenciados de atención; dificulta el acceso e incrementa el costo por la duplicidad en la oferta de servicios e infraestructura en ciertas zonas, mientras en otras, genera desiertos de atención incrementando las inequidades. Corregir la segmentación del sistema de salud requiere no sólo de políticas públicas innovadoras; sino también de la colaboración entre las instituciones de seguridad social y de salud, sus trabajadores y la voluntad de sus sindicatos. La incorporación al IMSS-Bienestar de 34 hospitales y 233 centros de salud y 33 mil 2 trabajadores que conforman el sistema de atención médica del gobierno de la ciudad, responde a esta necesidad de unificación.
Las políticas de salud deben considerar dos objetivos primordiales.
1) Garantizar los servicios de salud que requiere la población de la ciudad, considerando las condiciones demográficas y epidemiológicas, entre las que destacan, el envejecimiento poblacional, el incremento de la carga de enfermedades no transmisibles y el aumento de padecimientos mentales.
2) Promover la producción colectiva de salud, con la participación social organizada y acciones intersectoriales sobre los determinantes sociales de la salud que reduzcan las brechas de desigualdades sociosanitarias.
Estos objetivos se enmarcan en el decreto sobre Atención médica gratuita (DOF,29/11/2019), la Reforma del 4o constitucional (DOF,08/05/2020) el Programa Estratégico de Salud para el Bienestar (DOF, 07/09/2022), Modelo de Atención a la Salud para el Bienestar (DOF, 25/10/22), la Reforma de la Ley General de Salud (DOF,29/05/2023) y el Acuerdo sobre el Servicio Nacional de Salud Pública (DOF,23/08/2023).
El sistema de salud que requiere la Ciudad de México se fundamenta en el fortalecimiento de la Atención Primaria de Salud. Este enfoque tiene como premisa garantizar la distribución equitativa del máximo nivel posible de salud y bienestar, mediante la atención centrada en las necesidades de las personas, con servicios integrales desde la promoción de la salud y la prevención de enfermedades, hasta el tratamiento, la rehabilitación y los cuidados paliativos (GOCDMX 09/08/2021), con criterios de universalidad, gratuidad y calidad, priorizando a las personas que no cuentan con seguridad social laboral para reducir brechas de atención (López y Delgado, 2022). Entre los principales ejes para transformar el sistema destacan:
1. Responder a las necesidades de atención de la población a lo largo del curso de vida.
2. Garantizar la universalidad y la gratuidad al usar los servicios.
3. Aumentar la capacidad resolutiva de los niveles ambulatorio y hospitalario, asegurando el equipamiento, los medicamentos e insumos y el personal de salud necesarios.
4. Priorizar proyectos de infraestructura en salud y expansión de servicios que reduzcan inequidades y atiendan problemas relevantes.
5. Articular redes integradas e integrales de servicios (RISS), para asegurar la continuidad de la atención.
6. Garantizar una administración eficiente y de cero tolerancia a la corrupción e impunidad.
Para contribuir a la modificación de los determinantes sociales de la salud, el papel rector de la secretaría de salud local debe fortalecerse y desplegar acciones intersectoriales de regulación sanitaria, promoción de entornos saludables, prevención de la enfermedad; así como, ampliar la planeación, monitoreo, evaluación y articulación de todo el sistema médico-sanitario. Para este fin, se requiere desplegar acciones para la atención colectiva, considerando el territorio como el espacio de coordinación intersectorial y de implementación concreta de políticas públicas para la salud, dando prioridad a:
1. La promoción de la salud y la construcción de entornos y rutinas saludables (escolares, laborales, comunitarios y familiares).
2. La vigilancia sanitaria, el monitoreo de riesgos y daños a la salud y su reducción y control en espacios-población concretos.
3. Los diagnósticos participativos y definición de prioridades comunitarias con intervención de la población, de promotores, comités de salud, líderes comunitarios y otros actores locales.
4. Los servicios esenciales de salud pública entre los que destacan: el laboratorio de salud pública, el sistema de emergencias en salud, el sistema de sangre segura, el sistema de inteligencia en salud, el sistema de regulación y fomento sanitario y el sistema integral de promoción de la salud.
La perspectiva de derecho a la salud requiere que las personas se identifiquen a sí mismas como capaces de realizar sus intereses, transformar la realidad y tomar la salud en sus manos. Es decir, que los sujetos sociales tengan la capacidad de elegir opciones saludables para vivir y simultáneamente las políticas públicas promuevan la salud y ofrezcan entornos para poder elegir maneras saludables de vivir. La construcción de un pacto institucional que revalorice lo público y lo colectivo requiere de la participación activa de los trabajadores, sus representantes y las autoridades del sector salud. La mejora de las condiciones de trabajo y formas de contratación del personal de salud es condición esencial, sin perder de vista que la organización de la atención debe centrarse en las personas, concebidas como sujetos de derecho. El fortalecimiento de la ética de servicio, de la identidad como servidores públicos garantes de un derecho, permitirá erradicar el uso patrimonialista de la institución, las prácticas clientelares y las dinámicas de grupos de interés que interfieren con la atención a la población. La formación y actualización masiva de los trabajadores es otro eje estratégico de la transformación, además de los contenidos técnicos inherentes a la formación y actualización del personal de salud, la capacitación en derechos humanos, perspectiva de género y no descriminación es esencial.
La fuente de financiamiento del sistema de salud debe ser esencialmente pública y en el mediano plazo constituir un fondo único integrado por las contribuciones fiscales y los recursos destinados a la rama de atención médica de los sistemas de seguridad social laboral. El presupuesto global en salud y la asignación institucional debe considerar dos grandes áreas a financiar: atención médica y acciones colectivas. Estos recursos deben ser definidos y asignados con claridad e impedir la formación de bolsas generales que obstaculizan la trazabilidad del gasto. Los montos para la atención médica deben ser establecidos sobre la base de una capitación única por habitante a partir de metodologías médico-económicas como los Grupos Relacionados con el Diagnóstico, que permiten reducir la inercia de los presupuestos históricos e introducir criterios de equidad y uso eficiente de los recursos.
Para dar soporte, estabilidad y viabilidad a largo plazo, la transformación del sistema de salud deberá impulsar modificaciones legales entre las que destacan adecuaciones a: Las leyes del Instituto Mexicano del Seguro Social y del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado, Ley de Coordinación Fiscal, Ley Federal de Presupuesto y Ley de Salud local. Adicionalmente, deberán homologarse aspectos normativos, reglamentarios y programáticos específicos para avanzar en marcos sectoriales homologados para la provisión de servicios.
El esfuerzo gubernamental por transformar la política social y de salud, debe dirigirse a implementar: Políticas públicas, que reduzcan la pobreza y las desigualdades socioterritoriales y tiendan a elevar la calidad de vida de las poblaciones. Políticas sectoriales e intersectoriales que fortalezcan a las instituciones públicas, reduzcan la segmentación y reviertan su fragmentación. En el corto y mediano plazo, aumentar la capacidad resolutiva de los servicios, eliminar las barreras de acceso y los obstáculos para la atención. Incorporar la telesalud, la capacitación masiva utilizando tecnologías de la información y la comunicación y facilitar el intercambio de servicios para sumar capacidades sectoriales. En el campo de la atención colectiva y de salud pública, superar la enfermología pública y ampliar su horizonte hacia la producción social de la salud en estrecho contacto con la población. Fortalecer las capacidades estatales de rectoría y gobernanza, territorializar su quehacer e incidir en espacios-población concretos. Fortalecer las prácticas comunitarias y utilizar recursos tecnológicos para la georreferencia, el tamizaje automatizados y el monitoreo virtual. Desplegar las estrategias y herramientas planteadas en el MAS-Bienestar: Distritos, centros coordinadores, servicio nacional de salud pública a través de procesos político-técnicos de transformación sectorial. En el largo plazo, consolidar un sistema unificado de salud, público, gratuito, integral, equitativo, solidario e intercultural. EP
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DOF (29/11/2019) Decreto por el que se reforman, adicionan y derogan diversas disposiciones de la Ley General de Salud y de la Ley de los Institutos Nacionales de Salud.
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DOF (25/10/2022) Acuerdo por el que se emite el Modelo de Atención a la Salud para el Bienestar (MAS-Bienestar). México.
DOF (29/05/2023) Decreto por el que se reforman, adicionan y derogan diversas disposiciones de la Ley General de Salud, para regular el Sistema de Salud para el Bienestar. México.
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