La explicable preocupación a nivel mundial, y particularmente en México, por la elección de Donald Trump para la presidencia de Estados Unidos, que viene a sacudir las bases establecidas en las relaciones internacionales, el comercio, la inmigración y los derechos humanos, entre otros, requerirá de una cuidadosa respuesta por parte de los países y sectores afectados, así como un replanteamiento de las estrategias gubernamentales y del sector privado.

En el caso de México, las amenazas más inminentes derivadas de la retórica en la campaña de Trump son la renegociación del Tratado de Libre Comercio de América del Norte (TLCAN), la deportación de los inmigrantes mexicanos indocumentados y de aquellos con estancia legal con antecedentes criminales, la construcción del muro en la frontera de Estados Unidos con México y la imposición de tarifas arancelarias del 35% a los productos industriales de las empresas estadounidenses que trasladen sus operaciones a nuestro país.

Si bien, considerando que hasta los mismos partidarios de Trump piensan que sus declaraciones son parte del discurso electoral y que no necesariamente serán aplicadas literalmente, y que posteriormente ha matizado sus políticas en cuanto a la prioridad de deportar a los inmigrantes más peligrosos, reduciendo la deportación del número inicial de 11 millones de indocumentados a entre dos y tres millones —cifra muy semejante a la alcanzada por Obama, denominado el “deportador en jefe”—, así como que no se construirá el muro a lo largo de toda la frontera, sino únicamente en ciertos tramos, la realidad es que Trump ha impulsado una actitud negativa en la relación con México, y es de esperarse la imposición unilateral de medidas y la negociación ventajosa a favor del país del norte, basada en el lema “Estados Unidos primero”.

Un tema poco documentado por los especialistas en salud pública en México es el impacto de la implantación de las políticas en materia de salud con respecto a los inmigrantes mexicanos en Estados Unidos, anunciadas por Trump para sus primeros 100 días de gobierno en línea con la agenda republicana y la designación como secretario de Salud y Servicios Humanos del congresista por Georgia, Tom Price, feroz opositor de la reforma de salud (PPACA) promulgada por el presidente Obama en 2010, comúnmente denominada Obamacare.

En el plan de acción para los primeros 100 días de su gobierno, Trump ha establecido en el “Contrato con el elector estadounidense”¹ que revocará la reforma de salud, medida que pondrá en riesgo el aseguramiento médico de más de 22 millones de nuevos asegurados a partir de la puesta en marcha de la reforma en 2013. La designación de Tom Price como secretario de Salud y el control de la mayoría republicana en las dos cámaras, apuntan hacia importantes cambios en la operación de los sistemas públicos de atención a la salud, y en la prestación de los servicios de salud privados, revirtiendo los avances logrados con la reforma de salud de Obama.

Al igual que Paul Ryan, líder de la mayoría republicana en el Congreso y de la dirigencia del partido, Price ha sostenido una oposición constante en contra del Obamacare, planteando cambios profundos en la operación de los programas públicos de salud, Medicaid y Medicare, que atienden, respectivamente, a la población de menores recursos, mujeres embarazadas y niños, y a la población de adultos mayores, convirtiendo, en el primero, en un sistema de subsidios en bloque a los estados, eliminando los controles federales de elegibilidad, así como los servicios médicos obligatorios que deben prestar los estados para atender a la población de bajos ingresos, y en el segundo, el cambio de beneficios definidos para las personas mayores inscritas a un sistema de subsidios en la adquisición de seguros médicos privados.

La revocación de la reforma de salud de Obama tendrá un efecto negativo en el acceso a la salud en Estados Unidos y un impacto desestabilizador en el sistema de seguros médicos, de proveedores de servicios —hospitales y clínicas— y de la industria farmacéutica, de acuerdo con un estudio del Urban Institute recientemente publicado. Dicha revocación incrementará en un 103% el número actual de personas no aseguradas para 2019, aumentando de 29.8 millones a 58.7 millones de gente sin un seguro médico. Esto quiere decir que la quinta parte (21%) de la población estadounidense no tendrá acceso a servicios de salud regulares (un aumento del 6% sobre el índice existente de no asegurados previo a la reforma de salud).

La eliminación de los subsidios federales a las primas en el mercado de seguros propuestas por los republicanos afectará a 9.3 millones de nuevos asegurados, y la cancelación de la expansión de Medicaid adoptada en los 31 estados y el Distrito de Columbia como resultado de la reforma de salud impactará a 12.9 millones de personas de bajos recursos de nuevo ingreso. Los cambios en el financiamiento de Medicaid por los subsidios en bloque tendrán efectos negativos en el número de personas cubiertas y en la cobertura de servicios médicos prestados, al reducirse el monto de los recursos federales per cápita asignados a los estados.

El Urban Institute estima que los efectos en el presupuesto del pago del Gobierno a hospitales y clínicas comunitarias para compensar los gastos no recuperados de pacientes imposibilitados de pagar la atención médica, se elevarán a 1.1 trillones de dólares entre 2017 y 2026, de los cuales 68.5 billones corresponden a los estados. Este gasto rebasa los 927 billones de dólares de reducción del gasto en salud en el mismo periodo por la revocación de la reforma que la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO) ha calculado, lo que invalida la aserción de los republicanos de que estas medidas tienden a reducir el déficit presupuestal y el gasto de la atención médica en Estados Unidos.

A pesar de que Trump y los republicanos han anunciado que revocarán y sustituirán la reforma de salud de Obama con una propuesta alternativa consistente en crear cuentas de ahorro de salud, subsidiar la compra de seguros médicos a través de la deducción de impuestos, permitir la competencia interestatal del mercado de seguros, entre otras medidas, así como eliminar las partes más impopulares de la reforma de salud de Obama, tales como el mandato de contar con un seguro médico o pagar una multa, y conservar otras de gran aceptación entre el público estadounidense, la realidad es que los republicanos carecen de inmediato de una reforma alternativa factible, y hablan de diferir esta sustitución en un término de dos a tres años, manteniendo partes del aca y armando una contrapropuesta que pueda ser aprobada en las dos cámaras, y aceptable para la mayoría de la población estadounidense.

No obstante, los analistas señalan que esto no va a funcionar debido a la interdependencia del sistema, por lo que es imposible conservar unos aspectos de la ley y eliminar otros sin que se desestabilice el delicado equilibrio de la estructura. Esta situación pondrá a Trump y a los republicanos en graves aprietos, pues al no contar con un programa sustituto viable de inmediato enfrentarán grandes obstáculos en el camino que complicarán mucho la aprobación de una propuesta alternativa. Es posible también que, mañosamente, no teniendo un programa sustituto, quieran posponer la presentación de cualquier medida hasta después de las elecciones intermedias en 2018, para no arriesgar el voto de castigo del electorado.

En el caso de la atención a la salud de los inmigrantes indocumentados, si bien la situación era mala antes y después de la reforma de salud de Obama, la combinación de políticas en materia de inmigración y de salud de Trump va a complicar mucho el cuidado médico de este sector de la población. La cancelación de la expansión de Medicaid y las modificaciones al financiamiento de este programa afectarán a cerca de 1.5 millones de emigrantes mexicanos con estancia legal ubicados por debajo del índice del nivel de la pobreza, y a 570 mil a quienes la expansión de Medicaid les permitió la inscripción en el programa. A estos habrá que agregar los 5.5 millones de emigrantes mexicanos indocumentados que actualmente no tienen acceso a los sistemas públicos de salud ni a los subsidios en la compra de un seguro médico, y a las familias de los inmigrantes indocumentados que sean deportados.

El Gobierno mexicano ha procurado aminorar esta situación a partir de 2003 mediante la instalación de las “Ventanillas de Salud” en los 50 consulados de México en Estados Unidos. Estas Ventanillas proporcionan servicios de educación para la salud, de apoyo en la inscripción a los servicios públicos de salud de las personas elegibles, de detección oportuna de enfermedades y de referencia médica, así como la organización de eventos y ferias de salud, en las que además de estos servicios se ofrece atención médica y vacunación.

En 2014 se atendió en las Ventanillas de Salud a 1.5 millones de connacionales, se proporcionaron 3.8 millones de servicios de orientación, 404 mil de detección de enfermedades, 86 mil de referencia médica a instituciones de salud y 60 mil de vacunación. Este esfuerzo, si bien modesto en comparación con la totalidad de los 11.4 millones de mexicanos residentes en Estados Unidos, dado que se enfoca principalmente en la población mexicana que asiste a los consulados para la obtención de documentos, y que no necesariamente es población enferma, es un primer paso. Ante las adversas condiciones que se divisan en la administración de Trump en materia de atención a la salud, el Gobierno mexicano debería explorar fórmulas para apoyar la atención médica a los emigrantes mexicanos y extender los servicios de las Ventanillas de Salud a las comunidades mexicanas en sus lugares de residencia, que es donde los pacientes se encuentran.

Hay quienes objetan la posibilidad de proporcionar servicios de salud a los emigrantes mexicanos en Estados Unidos por limitaciones de licenciamiento médico. La realidad es que existen caminos viables para atender estas necesidades con un buen conocimiento del sistema y con la necesaria voluntad política. EstePaís

¹ Imagino que se refiere al 46.1% de los ciudadanos que votaron por él, y no al 54% de los electores que no lo hicieron.

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Fernando Sepúlveda Amor es director del Observatorio Ciudadano de la Migración México-Estados Unidos.

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