Hacia un Sistema Nacional de Salud

La medicina y la salud pública mexicanas son timbre de orgullo de la ciencias de la salud, de la atención a la población para el cuidado de su salud y de la responsabilidad de cumplimento del Estado en materia de este componente social de la vida nacional. Los médicos del siglo XIX y principios del XX dieron pie al establecimiento, en 1905, del Hospital General de México, raíz de las especialidades médicas, de la medicina general, de la salubridad general y de la salud pública. En 1943 arranca la primera reforma de salud del país, cuando se crean el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el Hospital Infantil de México; un año más tarde, el Instituto Nacional de Cardiología. Es el origen de la medicina institucional que derivó en las décadas siguientes en la expansión del imss, el nacimiento de otros once institutos nacionales de salud —“la joya de la corona del sistema mexicano de salud”—, en la creación y el desarrollo del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF), con réplicas estatales y municipales, para brindar servicios de asistencia social a la población más vulnerable. Más adelante, el IMSS asumió la operación de un programa federal para la salud en el medio rural: IMSS Coplamar, sucesivamente llamado IMSS Solidaridad, IMSS Progresa y ahora IMSS Bienestar.

En 1982 se da la segunda reforma por la cual se eleva a rango constitucional el derecho a la protección de la salud y da pie a la Ley General de Salud y al establecimiento del Sistema Nacional de Salud (SNS), bajo la rectoría del Estado y a cargo de una nueva Secretaría de Salud, en sustitución de la antigua Secretaría de Salubridad y Asistencia. Esta reforma surge de un profundo estudio a cargo de una entidad de vida efímera, la Coordinación de los Servicios de Salud de la Presidencia de la República,¹ que sentó las bases del SNS, basado en un amplio diagnóstico y en un sólido balance de las cuestiones técnicas, jurídicas y económicas que dieran viabilidad a esta iniciativa.² Cinco estrategias sustentaron esta segunda reforma, de manera destacada la descentralización de los servicios de salud —pilar de su auténtica federalización—, por la cual se transfieren las responsabilidades a los gobiernos estatales y municipales en materia de salubridad general que mandata la ley, y se establecen sendos sistemas estatales de salud, a cargo de los gobiernos locales. Más adelante se constituye el Consejo Nacional de Salud, cuerpo colegiado en donde concurren los responsables federales y estatales de la salud, para armonizar los esfuerzos nacionales en la materia. Fue una innovación conceptual y política que ha hecho posible asignar un lugar prioritario a los servicios de salud y estructurar una respuesta social más adecuada a las complejas condiciones del país, a través de un sistema, un fundamento jurídico, un programa sectorial y una acción social sin precedentes, que ya ha incidido en la mejora indiscutible de los niveles de salud de la población.

A pesar de las sólidas evaluaciones de su desempeño —como las del Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (Coneval) y el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD)— y de que ha sido reconocido mundialmente como vanguardista y replicable en otros países, el Programa Oportunidades ha sido prácticamente desmantelado, afectando una estrategia integral de desarrollo humano para superar la pobreza extrema mediante apoyos en educación, salud, nutrición e ingresos, principalmente a niños dentro de las 6.1 millones de familias que benefició en su último año. En 2004 se da otro paso en la garantía a la protección de la salud con la creación del Sistema Nacional de Protección Social en Salud y su brazo operativo, el Seguro Popular, para establecer la obligación estatal de brindar servicios de salud con base en una sólida base financiera a la población no beneficiaria de la seguridad social. En un lapso de 15 años afilió a más de 54 millones de mexicanos y construyó un fondo de cerca de 80 mil millones de pesos, para atender los gastos catastróficos en salud de personas que sufren condiciones tales como el cáncer en niños, la atención perinatal en riesgo, ciertas enfermedades de alto costo —como la diabetes, la insuficiencia renal crónica o la hipertensión— y la dotación de antirretrovirales a personas que padecen VIH/SIDA. Así pues, desde la promulgación de ese derecho constitucional en 1983, se ha impulsado una gesta colosal del Estado mexicano para contar con un Sistema Nacional de Salud, descrito fehacientemente en un libro editado por la Facultad de Medicina de la UNAM,³ en donde se destacan los avances y las dificultades que se han enfrentado en la continuidad de las políticas públicas en materia sanitaria; en el quehacer persistente de las instituciones del sector salud por ofrecer servicios oportunos y de calidad; en la aceptación y asunción de responsabilidades de los gobiernos de las entidades federativas para hacerse cargo de la salud de sus conciudadanos; en la presencia de un sector privado cada vez más comprometido en su concurso, ya sea por la prestación directa o por su aporte a una mejor infraestructura; en una sociedad civil más fortalecida, solidaria y partícipe en diversas tareas de salud, y en una población más consciente de su responsabilidad en el cuidado de su salud y más demandante de su atención equitativa, oportuna, eficiente y eficaz. Jesús Kumate fue contundente al afirmar que “en materia de salud sí ha habido una política de Estado”;⁴ nosotros añadiríamos: continua, evaluada y fortalecida.

Hacia el ocaso del Sistema Nacional de Salud

Desde el inicio de la actual administración federal se han generado diversas medidas, auténticos disparates que, en nuestra opinión, exponen a un enorme riesgo de muerte a una larga trayectoria de más de 36 años en la continuidad de las políticas de salud al cancelar diversas iniciativas exitosas, contundentes en su efectividad, benéficas en su desempeño, con impacto significativo en la elevación del nivel de salud y la calidad de vida de las personas, las familias y las comunidades, como respuesta a lo que dicho gobierno llama “el plan neoliberal de la salud”, en un prurito por sanear la corrupción y las ineficiencias cometidas en el pasado. En estas medidas persiste la errónea lógica de una manzana podrida en la canasta que implica deshacerse, a rajatabla, de todas las demás manzanas, así como la falta de respaldo de evidencia científica que muestre el mal desempeño o el precario beneficio de las políticas de salud establecidas, en la ausencia de una sólida evaluación del desempeño y ante la carencia de una estimación económica de las opciones de hacer, no hacer, preservar o sustituir.

La lista de desatinos crece día a día y sus consecuencias se perciben cada vez más en afectaciones reales a las personas, familias y comunidades. Ahí está la cancelación de los apoyos federales a las guarderías que limitan el quehacer de las organizaciones privadas y sociales a cargo de estos servicios. También afecta a los niños y a las madres derechohabientes de la seguridad social (imss e issste) que subrogan estos servicios ante la falta de capacidad propia. La “lógica” de distribuir en forma directa a la población los recursos no sólo es más costosa, más ineficiente y más inefectiva; es populista y más susceptible a la corrupción con fines electorales. También está la cancelación de todo apoyo a las organizaciones de la sociedad civil a las cuales se les ve como enemigas, y para nada como instrumentos que contribuyen —mediante la vigilancia, la formulación de propuestas y la colaboración con los gobiernos para el bien común— a complementar y, en muchos casos, a suplir las responsabilidades de los gobiernos que no pueden atender para procurar bienes y servicios en favor de los más necesitados.

Después viene la compra consolidada de medicamentos. Amén de todos los errores que puedan tener los mecanismos actuales, la solución no se compara, ni con mucho, con distribuir “Coca Cola o Sabritas”, como lo ha expresado el presidente. Las complejidades logísticas tienen sus peculiaridades (almacenamiento, red fría, distribución oportuna, etcétera) pero la compra internacional no es solución, ya que la verificación de ingresos de medicamentos y su garantía no son tan expeditas como se piensa, pues en ocasiones el control sanitario retarda su introducción. Mucho menos la creación de una entidad gubernamental que sustituya todo el proceso. Las experiencias no parecen estar presentes en las mentes de los actuales tomadores de decisiones. Los almacenes de las entidades de salud se convirtieron en núcleos ineficientes, lentos y acaso centros de corrupción.

Hay que hacer notar que no es posible la gratuidad de todos los servicios y medicamentos. Ningún país se lo ha planteado y nadie lo ha logrado. Una fuente importante de los ingresos de los institutos nacionales de salud son las cuotas de recuperación, construidas para no afectar a las poblaciones de bajos recursos y cobrar lo justo a quienes tienen capacidad económica de hacerlo. Las cuotas permiten afrontar gastos que inciden en la inversión para una efectiva operación, complementadas con otros ingresos, como los donativos de la sociedad civil, que han permitido fortalecer capacidades, introducir innovaciones tecnológicas y mantener el ritmo del avance científico. Consecuencias ya vividas son los recortes que han sufrido las instituciones de salud, principalmente los institutos nacionales de salud o las propias instituciones de seguridad social. Las reducciones de entre un cuarto y un tercio de los presupuestos han implicado despedir a personal esencial en el servicio: los médicos —sobre todo los familiares— y las enfermeras que venían trabajando bajo el régimen de eventuales, precisamente por no contar con una estrategia de contratación efectiva del personal que requieren los servicios, en un afán de “no crear burocracia”. Ni qué decir de los médicos residentes, quienes continúan en el limbo de la educación y el trabajo formal, pero con una alta carga de responsabilidades en la atención. Para colmo de los dislates los “ninis”, ahora protegidos, tienen mejores beneficios que un estudiante que ha dedicado un largo esfuerzo en prepararse para ser útil. Vale recordar que afectar las condiciones económicas de los médicos ya estuvo a punto de crear un grave problema social en la década de 1960.

¿Cómo va ser posible atender las demandas de asistencia cuando se cancelan los trabajos de miles de médicos y enfermeras?, ¿cómo, si se cierran 200 clínicas del programa IMSS-Bienestar? Estos recortes tienen consecuencias importantes en la investigación que realizan no sólo los institutos nacionales de salud, sino también el IMSS, precariamente el ISSSTE y algunas universidades y centros de investigación. Por su parte el, Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (Conacyt) ha manifestado una drástica reducción presupuestal a los centros de investigación, particularmente al Centro de Investigación y Estudios Avanzados y al Centro de Investigación en Docencia Económica, así como a otros centros vinculados a cuestiones de salud. También se ha jugado con la idea de cancelar el Sistema Nacional de Investigadores, con lo cual se confunde el sano estímulo a los investigadores con la labor inquisidora sobre el salario, “que no puede rebasar al del presidente.” La investigación en salud en México es muy rica en resultados, productividad e impacto social: es una inversión necesaria para conocer mejor los problemas y poder resolverlos, al participar y beneficiarse de los avances científicos y tecnológicos en su implacable avance, y es altamente reconocida en el concurso internacional de la ciencia y la innovación. Además de todo eso, hay un desdén mayúsculo a la ciencia y la tecnología. Las frases son lacerantes: “no hay gran ciencia en gobernar, no hay gran ciencia en construir caminos”. Gran retroceso padeceríamos si persiste el desdén por el conocimiento y la innovación, si se impide su progreso. La fuga de cerebros es una amenaza real para la investigación que se realiza en México, con el riesgo de acrecentar la dependencia científica y tecnológica y, en consecuencia, perder competitividad.

También se han afectado a los mandos medios y superiores que tenían a su cargo responsabilidades en la operación fina de la rectoría del Estado en materia de salud, con el conocimiento que permitía a los servicios funcionar. Cancelar el Consejo Nacional de Salud y la posibilidad de una acción concertada para desmembrar el federalismo en salud es una grave decisión, que tendrá consecuencias en la eventual operación del llamado Instituto Nacional de Salud para el Bienestar: una oficina más de la Secretaría de Salud, con alto nivel de concentración de recursos y decisiones, programas y procedimientos, que nos llevarán a los tiempos ya superados de los Servicios Coordinados de Salud Pública.

Pero el dislate mayor es la cancelación del Seguro Popular, con implicaciones de diversa índole. Destaca la anulación de toda referencia de la distribución de responsabilidades entre la federación y los estados en materia de salud. Algunas entidades federativas han construido una sólida infraestructura de servicios en los tres niveles de atención con sus propios recursos, como Guanajuato, que recién ha terminado un hospital general de alta especialidad, que le sería arrebatado por la posible reforma a la Ley General de Salud. Otras implicaciones han sido señaladas recientemente y apuntan a “focos rojos en la salud” como consecuencia de las medidas adoptadas, con base en instrumentos carentes de fundamento legal, como las circulares del Ejecutivo Federal que usurpan procedimientos normativos sustentados en la Constitución y las leyes reglamentarias, así como el posible uso indebido de los recursos del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos para sustentar al impreciso Instituto Nacional de Salud para el Bienestar. La probable supresión del apartado correspondiente al Sistema de Protección Social en Salud de la Ley General de Salud significaría un grave retroceso a toda una trayectoria de la política de salud, en virtud de que:

1. Sería contraria el espíritu del párrafo segundo del artículo 4º constitucional y, en esencia, al conjunto de garantías sociales de este artículo, pues se dirige sólo a un sector de la población. No hay universalidad de los servicios. El Seguro Popular surgió como la modalidad instrumental para superar la inequidad del Sistema Nacional de Salud, para brindar accesibilidad y asegurar el financiamiento de servicios para la población no inscrita en los regímenes de la seguridad social.

2. Sería contraria al fortalecimiento de la federalización de la salud pues, a contracorriente, suprimiría el Consejo Nacional de Salud, donde participaban como pares las instituciones federales y las estatales en la discusión de las grandes estrategias nacionales. Se cancelaría la diversidad de organizaciones estatales de salud y se reforzaría un centralismo que, en su momento, ahogaba la operación de la antigua Secretaría de Salubridad y Asistencia.

3. Se ve difícil que, frente a la grave restricción de recursos actuales y en el futuro próximo, ante la falta de un sustento sólido de las finanzas públicas, sea medianamente posible garantizar el incremento de los servicios, por la falta de recursos humanos calificados, la infraestructura, el mantenimiento y la creación de nuevas instalaciones. Es una promesa con altos riesgos de fracasar. Por el contrario, lo que ha ocurrido son recortes y más recortes.

4. La probable supresión del área responsable del Sistema de Protección Social en Salud, así como de la estructura administrativa que sustentaba al Consejo Nacional de Salud, se deshace de una masa crítica de personal calificado en la operación de ambos componentes de la Secretaría de Salud de manera que, muy probablemente, no se contaría con una capacidad técnica, ajena a la mecánica, con suficiente experiencia para reencauzar y suplir su operación en forma efectiva.

5. La supresión del Seguro Popular cortaría de tajo una opción efectiva para enfrentar los riesgos de contingencias financieras de las familias, a merced del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos. Esto dejará en el abandono tratamientos que requieren un sustento a mediano y largo plazo, como son los cánceres infantiles.

6. El Sistema Nacional de Salud consideraba la participación de los sectores privado y social que no existen en el proyecto del Plan Nacional de Desarrollo ni en el Programa Sectorial de Salud. La tarea de la salud es un compromiso de todos: una sola entidad, ahora altamente centralizadora de todos los recursos, no podrá administrarla con eficiencia, prontitud y efectividad.

7. La supuesta gratuidad de los servicios y medicamentos pondría en riesgo la sustentabilidad de las unidades de salud puesto que, en muchos casos, representan un componente significativo de los ingresos que permiten la operación de las instituciones. Adicionalmente, cancelaría los servicios estatales de salud y seguramente atenuaría el compromiso del gasto en salud, que ya varias entidades federativas habían alcanzado.

8. El esquema propuesto provocaría un serio retroceso al Sistema Nacional de Salud, a una situación que prevalecía a finales de la década de los años 70 del siglo pasado, con un esquema fragmentado entre las instituciones de seguridad social y un nebuloso instituto, componente incompleto de IMSS-Bienestar, muy centralizado, sin responsabilidades, autonomía ni responsabilidades de las entidades federativas.

Epílogo

Los meses transcurridos de esta gestión federal muestran una falta de claridad en el rumbo de la nación. Son un amasijo de medidas disparatadas y aleatorias, basadas en la descalificación de los regímenes anteriores. En las últimas cuatro décadas hemos sido testigos de impresionantes progresos en las ciencias médicas y de la salud, en la innovación tecnológica y en el cambio de paradigma de una atención curativa e individual a una medicina basada en la evidencia, traslacional, de prescripción. La iniciativa actual es sorda y ciega para crear un instituto carente de un modelo de servicios, que desecha y desdeña ese progreso a cambio de un proyecto impreciso, quizá inviable técnica, operacional y financieramente, ante la ausencia de información sobre su naturaleza y alcance.

Un Plan Nacional de Desarrollo que sólo ve a la salud como un sistema insuficiente, ineficiente, depauperado y corroído por la corrupción, sin ninguna definición de estrategias, objetivos y metas programáticas; ciego a los avances reales y efectivos en la mejora de los niveles de salud de los mexicanos a lo largo de las gesta sanitaria de la nación en los siglos XX e inicios del XXI. Un proyecto que niega la existencia de un Seguro Popular que sí lo es, pues tiene un mecanismo de fondeo, y es popular porque si atiende a una buena parte de la población, pierde su fundamento en un instituto sin sustento ni viabilidad, pues sólo es un conjunto de premisas generales y acaso vagas. Un proyecto que reduce su cometido en ciencia y tecnología sólo a becas a estudiantes ignora el potencial de ambas; un proyecto que desconoce el significado de la innovación, la competitividad y el progreso científico y tecnológico es un proyecto sin futuro.

Pensar y desear tener un sistema de salud como el de Dinamarca o Canadá ignora o no quiere reconocer que esos países lo han construido sobre la base de una clara visión de futuro, de una fuerte inversión en recursos humanos e investigación, de una amplia infraestructura en donde la persona es el centro de su atención. En fin: la disolución de lo largamente construido no es solución en una vana esperanza de gobierno. La salud de los mexicanos va primero, es esencial para la vida armónica de la nación, es un precepto constitucional y un derecho humano irrenunciable. EP

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