La debacle que ha resultado del intento del presidente Trump y de los republicanos en el Congreso para rescindir y sustituir la reforma de salud promovida por el presidente Obama, comúnmente denominada Obamacare, es un espejo de la disfuncionalidad y el caos en el arranque de la administración de Trump y en las cámaras en poder de la mayoría republicana, las que desde la aprobación de la ley en 2010 han intentado desmantelar la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (ACA, por su versión corta en inglés), y reemplazarla con otro sistema anunciado como más efectivo y mejor.

La realidad es que estos intentos para rescindir la ley fracasaron, y la promesa de Trump de instituir un sistema que cubriría a todos, por el que pagarían menos y serían atendidos mejor que con la ACA, de que no haría recortes a los programas de Medicare y Medicaid, y de que reduciría el costo de los medicamentos, simplemente y como tantas otras promesas no se cumplió. De hecho, por el contrario, la Ley Sanitaria de los Estados Unidos de 2017 (AHCA, por sus siglas en inglés, o Trumpcare) propuesta en la Cámara de Representantes liderada por Paul Ryan y apoyada por la Casa Blanca, contradice los postulados de Trump, ya que, de acuerdo con la evaluación realizada por la Oficina de Presupuesto del Congreso (cbo), su implementación dejaría a 24 millones de personas sin seguro médico para 2026, incrementando el número de la población no asegurada en ese año a 52 millones de individuos, cifra que devolvería —aumentado— el porcentaje de población sin seguro médico previo a la aprobación de la ACA en 2010, esto es, el 16.2% del total.

Si bien el reporte de la cbo sobre la AHCA plantea una reducción del déficit presupuestal en 337 billones de dólares para 2026, el planteamiento republicano establece una disminución del ingreso fiscal por 600 billones de dólares debido a la reducción de impuestos del seguro de salud a las clases más acomodadas en la propuesta del Congreso de la reforma impositiva y, por el contrario, compensa a ésta, reduciendo al mismo tiempo los apoyos para la adquisición de un seguro médico de los sectores de menores recursos. La AHCA pretende asignar una cantidad fija (block grant) per cápita para fondear el programa de Medicaid, a diferencia del sistema actual que asigna recursos de forma variable, dependiendo de las necesidades de salud en la atención de los asegurados.

La propuesta legislativa encabezada por Paul Ryan no progresó por la falta de apoyo de grupos republicanos conservadores, renuentes a aceptar los drásticos recortes en la atención a la salud de la población en sus distritos y al consecuente castigo electoral, e irónicamente, por la cerrada oposición del grupo republicano de extrema derecha afiliado al Tea Party, denominado el Freedom Caucus, que a toda costa pretende la desaparición total de la reforma de salud de Obama. Este último busca establecer un sistema aún más restrictivo que no sólo haga importantes reducciones presupuestales a los programas sociales de Medicaid y Medicare, sino también a los subsidios para la adquisición de un seguro médico para la población de menores ingresos y la eliminación del mandato para el aseguramiento obligatorio. Además, propone eliminar la cobertura médica básica de enfermedades que los seguros deben cubrir, desaparecer el impedimento a las empresas aseguradoras de rechazar a las personas con enfermedades preexistentes establecido en la ACA, y cobrar más a las personas más enfermas y de mayor edad.

Cínicamente, los republicanos calificaron a su propuesta como free access (‘libre acceso’) a un seguro médico, a diferencia de la ACA, que proclamaba el affordable care (‘atención asequible’), pretendiendo vender la idea de que cualquier persona podría acceder a un seguro médico sin la obligación de contar con un seguro o pagar una multa. Sin embargo, paladinamente evitaban mencionar que si bien cualquier persona tendría acceso a la adquisición de un seguro médico, la mayoría de las personas de menores recursos o muy enfermas no tendrían la posibilidad de asegurarse debido a los altos costos de las primas de los seguros o a la imposibilidad de cubrir los elevados costos de los deducibles y de los co-pagos, haciendo inaccesible el aseguramiento médico para un sector importante de la población; o bien, permitiendo a las aseguradoras la emisión de un seguro básico de bajo costo que no cubriría más que los servicios médicos elementales, sin proteger a la persona de eventos catastróficos y enfermedades crónicas, o darle acceso a medicamentos y servicios preventivos de salud, lo que para efectos prácticos es estar subasegurado.

Esta política muestra el absurdo de que los ricos sean subsidiados mediante la reducción de impuestos y los pobres se encuentren imposibilitados en la práctica de adquirir un seguro médico que cubra sus necesidades, y de que la disminución del presupuesto federal a los programas de Medicaid y Medicare en los estados elimine la atención médica a los grupos más vulnerables de la población.

Las posiciones políticas e ideológicas de los republicanos en materia de salud, las que se resumen en la oposición a la intervención del gobierno en la atención a la salud, y, por consiguiente, la derivación de estos servicios al sector privado; la cercanía y el apoyo a los grandes consorcios de la industria de la salud: aseguradoras, laboratorios farmacéuticos, grupos hospitalarios, asociaciones médicas y fabricantes de dispositivos médicos, y la afirmación de que la atención a la salud es un privilegio y no un derecho, hacen imposible integrar una política pública de salud eficiente, socialmente equitativa y económicamente viable.

De por sí el sistema estadounidense de salud es el más costoso a nivel mundial y no necesariamente el más efectivo. Estados Unidos (EU) está posicionado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el lugar 37, abajo de Costa Rica y Chile, ubicados en los lugares 36 y 33, respectivamente, y sólo dos lugares delante de Cuba, que ocupa el puesto 39. EU es el país que más gasta en el cuidado de la salud de sus ciudadanos, alcanzando la cifra de 3.35 trillones de dólares en 2016, lo que significa un gasto anual por persona de 10,345 dólares, versus Francia, colocada en el primer lugar en la calificación de la OMS, que gasta 4 mil 367 dólares por persona al año, con la diferencia de que este país tiene una cobertura universal, mientras que EU cubre en la actualidad únicamente al 90% de la población, y de progresar las iniciativas republicanas sería el 84%, dejando sin cobertura a 52 millones de personas en 2026, o sea, la séptima parte de la población.

Este ensayo intenta hacer un paralelismo entre la situación que enfrenta la atención a la salud en EU y la salud de la democracia en ese país como resultado de la elección de Donald Trump, así como entre las políticas que el Partido Republicano intenta implantar en el sistema político estadounidense, las cuales, en ambos casos, tendrían consecuencias muy negativas para el desarrollo futuro de EU y para la democracia.

En el primer caso, resulta difícil de entender la insensibilidad de los republicanos ante la falta de atención médica para una séptima parte de sus ciudadanos por motivos ideológicos de libertad individual y no intervención gubernamental, sin resolver, por otra parte, la raíz del problema, que es que el sistema de salud en EU es altamente ineficiente en materia de salud pública y tiene un enorme costo fiscal, que a futuro será un factor determinante en una eventual declinación del país.

Actualmente, los gastos en salud en EU representan el 17.8% del pib, y se calcula que alcanzarán el 20% en 2020. Esta situación es insostenible considerando que, de continuar las tendencias actuales, se proyecta que este costo podría duplicarse para 2047. El progreso de una nación se basa en la salud y en la productividad de sus ciudadanos. Una clase trabajadora cada vez más empobrecida y con un acceso limitado a la atención médica, necesariamente erosionará el tejido social y afectará a la economía por la reducción de la productividad.

La imposición de la agenda del presidente Trump y de las dos cámaras controladas por los republicanos tendrá un impacto detrimental doble, tanto en la atención a la salud de la población, como en la democracia del país. A pesar de que, de acuerdo con una encuesta realizada la primer semana de abril de 2017 por The Associated Press-NORC Center for Public Affairs Research (AP-NORC), el 62% de los estadounidenses desaprueba la forma como Trump y el Congreso en manos de los republicanos manejaron el rechazo y la sustitución de la ACA (según otra encuesta de la Universidad Quinnipiac muestra que únicamente el 17% apoya la iniciativa republicana de la AHCA). La administración de Trump y los republicanos en el Congreso intentan forzar una reforma al sistema de salud de EU que dejará sin seguro médico a 24 millones de ciudadanos y que revertirá las ganancias alcanzadas durante la presidencia de Obama en materia de salud.

Contra toda lógica, ante el fracaso de la promesa de rescindir y sustituir la ACA, la administración de Trump y los republicanos amenazan con socavar a través de medidas administrativas y del retiro de fondos, el funcionamiento del sistema del Obamacare, con el propósito de colapsar el sistema. Irónicamente, los más afectados serán los sectores étnicos blancos de menores ingresos que votaron por Trump y los adultos mayores con enfermedades crónicas múltiples que, debido al envejecimiento de la población, son cada vez más numerosos.

De tener éxito esta agenda, a futuro, en EU solamente tendrán acceso a la atención de la salud los que puedan pagarla. Un golpe al acceso equitativo a la atención de la salud, y un golpe a la voluntad mayoritaria de la población. A fin de cuentas, un golpe a la democracia. EstePaís

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Fernando Sepúlveda Amor es director del Observatorio Ciudadano de la Migración México-Estados Unidos.

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