La respuesta a la pandemia por parte de las autoridades fue desastrosa. En este texto, Julio Frenk y Octavio Gómez Dantés demuestran con datos y argumentos que la catástrofe sanitaria fue producto del desmantelamiento del sistema de salud y de malas decisiones tomadas por parte del equipo de salud de la 4T.
Texto de Julio Frenk & Octavio Gómez Dantés 07/02/23
La respuesta a la pandemia por parte de las autoridades fue desastrosa. En este texto, Julio Frenk y Octavio Gómez Dantés demuestran con datos y argumentos que la catástrofe sanitaria fue producto del desmantelamiento del sistema de salud y de malas decisiones tomadas por parte del equipo de salud de la 4T.
La pandemia de Covid-19 fue la primera prueba que enfrentó el sistema de salud impuesto por el gobierno actual. La reprobó. La respuesta a la pandemia fue desastrosa y terminó de sumir a nuestro sistema de salud en una crisis que tomará mucho tiempo y muchos recursos superar. La mejor manera de procesar este trauma colectivo es movilizando a la sociedad para construir no una “nueva” sino una “mejor” normalidad, representada por un sistema de salud público y plural que garantice el acceso universal a servicios integrales de alta calidad con protección financiera.
Los cambios al sistema de salud que promovió la actual administración federal antes de la pandemia iniciaron en 2018 con una condena al llamado “pasado neoliberal”. Al inicio de su gestión como presidente de México, Andrés Manuel López Obrador afirmó que en los 35 años previos se habían implantado en el país políticas públicas “neoliberales” que deterioraron los servicios de salud. Sin embargo, ni en el Plan Nacional de Desarrollo 2019-2024 ni en el Plan Sectorial de Salud 2019-2024 se documentó ese deterioro.
Muy temprano en su administración, el presidente anunció también la desaparición del Seguro Popular. Decenas de artículos científicos indicaban que este seguro había contribuido a mejorar las condiciones de salud y los niveles de protección financiera de la población más pobre del país. Sin embargo, el presidente y su equipo de salud ignoraron estas evidencias y cancelaron el Seguro sin ofrecer mayores justificaciones. A finales de 2019, el Congreso aprobó varias reformas a la Ley General de Salud que transfirieron la responsabilidad de prestar servicios de salud a la población sin seguridad social al Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI).El nuevo instituto establecería acuerdos de coordinación con los estados para ceder a la federación la facultad de organizar, operar y supervisar, de manera centralizada, los servicios de salud para la población no asalariada.
“Decenas de artículos científicos indicaban que este seguro [Seguro Popular] había contribuido a mejorar las condiciones de salud y los niveles de protección financiera de la población más pobre del país.”
En materia de beneficios, la nueva Ley General de Salud limitó la responsabilidad del INSABI a cubrir “…los servicios de consulta externa y hospitalización para las especialidades básicas de medicina interna, cirugía general, gineco-obstetricia, pediatría y geriatría”. Con esta redacción se esquivó el compromiso de ofrecer los servicios de especialidad que ya garantizaba el Seguro Popular.
La poda de los derechos sociales se vio agravada por el terrible diseño financiero del nuevo instituto. Las reformas a la Ley General de Salud señalaban que el gobierno federal destinaría recursos para el INSABI “cuyo monto no deberá ser inferior al del ejercicio fiscal inmediato anterior” y que dichos recursos se distribuirían atendiendo a la cobertura de atención y las necesidades de salud de la población. Esto significa que el presupuesto del INSABI se establecería sobre bases históricas y haciendo uso de las negociaciones políticas que tantas inequidades generaron en el pasado.
Muy inquietante era también el hecho de que la ley no identificó los criterios que se utilizarían para definir las necesidades de salud y, a partir de esa definición, los servicios que habría de cubrir el INSABI. El riguroso proceso adoptado por el Seguro Popular para determinar prioridades fue sustituido por mecanismos burocráticos de racionamiento (listas de espera, maltrato de usuarios y falta de medicamentos), que empujarían a los pacientes a buscar atención en el sector privado.
El INSABI, además, no contó con análisis de costos, una variable crucial, ya que los funcionarios de la 4T habían asegurado que el nuevo instituto eventualmente otorgaría los mismos beneficios que el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Sin embargo, un estudio realizado por analistas de la Fundación Mexicana para la Salud señalaba que la oferta de un paquete de servicios de salud como el del IMSS a los más de 70 millones de mexicanos que no contaban con seguridad social requeriría de los recursos que se le asignaban al Seguro Popular (80 mil millones de pesos) más 346 mil millones de pesos adicionales. La información disponible indicaba, sin embargo, que el gobierno federal no estaba dispuesto a movilizar esa cantidad de recursos. Al inicio de su administración, el presidente López Obrador prometió incrementar el gasto público en salud en un punto porcentual del PIB. Sin embargo, el presupuesto que se le asignó a la Secretaría de Salud en 2019 ascendió a sólo 120 mil millones de pesos constantes, que representaba una disminución de 1.6 por ciento en términos reales respecto de la cifra del año previo (122 245 millones de pesos constantes). Esta caída se sumó a los recortes de los tres últimos años del sexenio del presidente Peña Nieto, que sumaron más de 30 mil millones de pesos constantes. Se acumularon así cuatro años consecutivos de caída que redujeron en una quinta parte el presupuesto de dicha secretaría.
La incertidumbre presupuestal y operativa que generó la creación del nuevo instituto explican la vacilación de los gobernadores estatales para sumarse al INSABI. Solo 26 entidades aceptaron poner en manos del gobierno federal sus servicios de salud; el resto siguió operando bajo un esquema descentralizado.
Pero la contrarreforma de la 4T no se limitó a sustituir el Seguro Popular con el INSABI. Incluyó otras medidas que también influyeron en el desempeño del sistema de salud: el desmantelamiento del sistema de compra consolidada de medicamentos del sector público, el éxodo de personal calificado y la incorporación de la Comisión Federal de Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) a la estructura central de la Secretaría de Salud.
En medio de esta profunda reorganización surgió la pandemia de Covid-19, que pondría a prueba la solidez del modelo propuesto, así como las capacidades técnicas y gerenciales de su equipo de salud.
Los primeros casos de Covid-19 en México se diagnosticaron a finales de febrero de 2020. Pocos días antes, China había anunciado que vivía la emergencia sanitaria más importante desde 1949, Corea se había declarado en alerta máxima y el gobierno de Italia había puesto en cuarentena a varias ciudades. El 25 de febrero la OMS declaró que el coronavirus muy posiblemente se convertiría en pandemia.
A pesar de estas declaraciones y la presencia de casos confirmados de Covid-19 en el país, las autoridades optaron por minimizar la presencia de la infección en México. El presidente López Obrador afirmó que no había motivo de alarma porque el coronavirus “ni siquiera es equivalente a la influenza”, mientras que el secretario de Salud aseveró que la llegada del virus a México no era un asunto grave.
A principios de marzo las autoridades se declararon listas para enfrentar las demandas de atención de las primeras fases de la contingencia —la “fase de importación” y la “fase de dispersión comunitaria”— pero sólo 5 por ciento de la demanda en caso de que se alcanzara la “fase epidémica”. Confiadas en que la pandemia no avanzaría gran cosa, las autoridades consideraron innecesario organizar un amplio operativo de detección de casos y un llamado al distanciamiento social. A pesar de que había abundante información que indicaba que era indispensable una respuesta agresiva ―como la que en 2009 permitió superarla pandemia de influenza H1N1― se seguía apostando por medidas de bajo impacto económico.
El 8 de marzo Italia declaró en cuarentena a 16 millones de habitantes y al día siguiente la extendió a todo el país. La OMS elogió las “valientes” medidas adoptadas por el gobierno italiano. Cuatro días después declaró que se había alcanzado el nivel de pandemia. Estados Unidos canceló sus vuelos a Europa. Las bolsas, las divisas y el crudo se desplomaron. Las autoridades mexicanas, sin embargo, no se inmutaron. En su columna del periódico Milenio del 13 de marzo, Héctor Aguilar Camín señaló: “En medio de esta convulsión el gobierno de México ha sido el adalid de la serenidad. Se apresta, por lo pronto, fundamentalmente a no hacer nada.”
El sábado 14 de marzo ya había en México casi 50 casos confirmados de Covid-19 y se anticipaba el ingreso a la “fase de dispersión comunitaria”. El gobierno anunció el adelanto de las vacaciones de Semana Santa y la suspensión de todos los eventos con más de cinco mil asistentes. Parecía el inicio de una nueva estrategia de combate a la pandemia. Sin embargo, al día siguiente, el presidente apareció en Marquelia, Guerrero, en un evento masivo, saludando de mano y abrazando a gente del pueblo, menospreciando de nueva cuenta la contingencia.
“…al día siguiente, el presidente apareció en Marquelia, Guerrero, en un evento masivo, saludando de mano y abrazando a gente del pueblo, menospreciando de nueva cuenta la contingencia.“
El 17 de marzo la Coparmex solicitó que se convocara urgentemente a una reunión del Consejo de Salubridad General (CSG), un órgano colegiado con rango constitucional que fue diseñado específicamente para lidiar con este tipo de crisis. Diversos analistas exigieron la adopción de medidas más agresivas y una declaración de emergencia sanitaria.
“el gobierno federal siguió ignorando los llamados de la OMS a utilizar masivamente las pruebas para la identificación y aislamiento de los casos y sus contactos, a las que se calificó de ‘desperdicio de tiempo, de esfuerzo y de recursos’”
Fue hasta la tercera semana de marzo que las autoridades de salud convocaron a una Jornada Nacional de Sana Distancia y fue hasta la última semana de ese mismo mes que se hizo un llamado a quedarse en casa. El 31 de marzo se convocó por fin al CSG y ese día se hizo también la declaratoria de emergencia sanitaria. Pero el gobierno federal siguió ignorando los llamados de la OMS a utilizar masivamente las pruebas para la identificación y aislamiento de los casos y sus contactos, a las que se calificó de “desperdicio de tiempo, de esfuerzo y de recursos”. Las autoridades de salud descartaron también el uso del cubrebocas como medida adicional para controlar la transmisión de la infección a pesar de que ya para esas fechas se disponía de evidencias contundentes que demostraban que, en ausencia de una vacuna, era la manera más efectiva de prevenir el contagio.
El confinamiento se suspendió por decreto el 1° de junio, cuando el gobierno federal hizo un llamado al regreso a una “nueva normalidad”. Esto se hizo sin prestar atención a la tendencia de casos nuevos, hospitalizaciones y defunciones, que iban en ascenso. Como era predecible, en verano se produjo un nuevo pico de casos.
Los resultados de la estrategia implementada por el gobierno federal no se hicieron esperar. A finales de agosto todas las cifras oficiales, que ya para ese entonces se sabía que eran mucho menores que las reales, habían alcanzado niveles alarmantes: 600 mil casos y 64 mil decesos por Covid-19. Esta última cifra de muertes la había utilizado el 4 de junio el subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud como propio de un “escenario catastrófico”. Pero la Secretaría de Salud descartó modificar la estrategia de combate a la pandemia e insistió en defender su supuesta efectividad.
En diciembre de 2020 la perspectiva del combate a la pandemia se modificó radicalmente con la llegada de las vacunas contra la pandemia de Covid-19 a México. Los primeros lotes se usaron para vacunar a los trabajadores de la salud de primera línea, pero el gobierno federal no tardó en politizar su administración: vacunó en zonas rurales, en donde el riesgo de transmisión de la infección era mucho menor, vacunó a grupos no prioritarios y le negó las vacunas a miles de médicos y enfermeras del sector privado.
Las vacunas, sin embargo, tardarían muchos meses en aplicarse de manera masiva y mientras tanto el número de casos y decesos escalaba en los meses de invierno con la segunda ola de Covid-19. De acuerdo con una nota de El País del 10 de enero de 2021, los hospitales de la Ciudad de México bordearon el colapso: “La ocupación hospitalaria se acerca al 90% y algunos enfermos mueren en las sillas de rueda sin conseguir una cama”.
A finales de marzo, la Secretaría de Salud hizo público un informe basado en el análisis de los certificados de defunción que señalaba que, hasta esa fecha, se habían producido en México 321 mil muertes por Covid-19, 60 por ciento más que las reportadas oficialmente hasta entonces (201 429). México había pasado a ser el segundo país con más muertes por esta enfermedad en el mundo, sólo superado por Estados Unidos (548 mil).
A mediados de año, una tercera ola de Covid-19 se instaló en el país. Las autoridades, confiadas en que las vacunas resolverían por sí solas el problema, cancelaron los informes diarios sobre la pandemia, sugiriendo con ese gesto que la contingencia había quedado atrás. Diversos especialistas llamaron a no bajar la guardia. Sin embargo, las autoridades federales no atendieron esos llamados y concentraron sus esfuerzos exclusivamente en la administración de vacunas. El número de decesos siguió aumentando y a finales de 2022 ya había superado los 500 mil.
Los resultados tanto de la contrarreforma de salud de la 4T como de la gestión de la pandemia de Covid-19 han sido infaustos y nos obligan a pensar en una reconstrucción integral del sistema de salud.
Los recortes presupuestales y el pésimo diseño y la mala implementación del INSABI dieron lugar a una caída sin precedentes de la cobertura de servicios de salud. Un informe del Consejo Nacional de Evaluación de las Políticas de Desarrollo Social (CONEVAL) indica que la “carencia por acceso a servicios de salud” aumentó 75 por ciento en los primeros dos años del gobierno de López Obrador, al pasar de 16 por ciento de la población total del país (20.1 millones de personas) en 2018 a 28 por ciento (35.7 millones) en 2020.
Los problemas de acceso a los servicios de salud —y la falta de medicamentos en las instituciones públicas, resultado del irresponsable desmantelamiento del sistema de compras consolidadas de medicamentos y otros insumos del sector público— dispararon el uso de los servicios privados y el gasto de bolsillo. Según la Encuesta Nacional de Ingreso – Gasto de los Hogares 2020 (ENIGH), el gasto promedio trimestral en salud de los hogares mexicanos aumentó cerca de 40 por ciento en los primeros años del gobierno actual, al pasar de 901 pesos en 2018 a 1 266 pesos en 2020.
El incremento del gasto privado de bolsillo, a su vez, produjo un aumento en los gastos catastróficos por motivos de salud. Datos de un estudio realizado en el Instituto Nacional de Salud Pública indican que el número de hogares mexicanos con gastos catastróficos por motivos de salud aumentó 25 por ciento entre 2018 y 2020, al pasar de 880 mil a 1.1 millones. Estos niveles no se presentaban en México desde 2006.
A 24 meses de haber establecido el INSABI, el gobierno federal anunció su intención de fortalecer el programa IMSS-Bienestar (IMSS-B) para ofrecer atención a la población no asalariada, que era precisamente el objetivo de la nueva institución de salud que creó la 4T. El anuncio reflejaba dos hechos: la falta de una estrategia de salud clara y el fracaso del INSABI. Este anuncio se formalizó con la publicación en el Diario Oficial de la Federación de un decreto que establecía el organismo público descentralizado Servicios de Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social para el Bienestar (IMSS-Bienestar o IMSS-B). Este nuevo organismo asumiría la responsabilidad de prestar servicios de salud a la población sin seguridad social.
La llamada “federalización de la salud” arrancó sin un plan que identificara los recursos que se asignarían al IMSS-B por persona afiliada, el papel que jugaría ahora el INSABI en la atención de la población sin seguridad social y la función que tendrían los Servicios Estatales de Salud (SESA), que ahora deben transferir sus hospitales generales y centros de salud al IMSS-B. El proceso de federalización inició en Nayarit a mediados de 2022 y a finales de ese año sólo se habían sumado a ese proceso Tlaxcala y Colima. En enero de 2023, en una gira a Michoacán, el presidente López Obrador declaró que no habría límite de presupuesto para este proceso: “Lo que se necesite para tener un sistema de salud de primera,” afirmó. Sin embargo, este año su gobierno le asignó a este programa un presupuesto de 20 628 millones de pesos, una cantidad 17 por ciento menor a la asignada en 2022.
Desde su creación en 1979, las diferentes encarnaciones sexenales de este programa (IMSS-COPLAMAR, IMSS-Solidaridad, IMSS-PROGRESA, IMSS-Oportunidades, IMSS-PROSPERA y ahora IMSS-B) tuvieron el mérito de extender la cobertura a una parte de la población rural marginada. Sin embargo, este nuevo esfuerzo se convirtió en la manifestación más acabada del corporativismo que ha plagado a nuestro sistema de salud. En lugar de incorporar paulatinamente a la seguridad social convencional a toda la población pobre no asalariada ―como lo hizo, por ejemplo, Costa Rica―, la 4T optó por segregarla en una institución con muchos menos recursos. La expresión más dramática de esta segregación es que los beneficiarios del IMSS-B sólo podrán acceder a centros de salud y hospitales generales distintos de los que dan servicios a los derechohabientes del régimen ordinario y estarán excluidos de los hospitales de alta especialidad. La magnitud de esta segregación se expresa en el hecho de que el IMSS-B cuenta con el gasto per cápita más bajo de todas las instituciones de salud: 2 013 pesos en 2022, menos de la mitad del gasto per cápita del régimen regular del IMSS.
“En lugar de incorporar paulatinamente a la seguridad social convencional a toda la población pobre no asalariada […], la 4T optó por segregarla en una institución con muchos menos recursos.”
El saldo del manejo de la pandemia también ha sido funesto. Al cierre de 2022, la página del gobierno de México sobre exceso de mortalidad durante la emergencia por Covid-19 (2020-2022) hablaba de 658 628 defunciones en exceso, un porcentaje de exceso acumulado de 30%, uno de los más altos del mundo. De ese total, 505 034 (76.5%) decesos estaban asociados a Covid-19. Esto arroja una de las tasas de mortalidad por Covid-19 por millón de habitantes más altas del mundo. El Covid-19, además, fue la segunda causa de muerte en 2020 y la primera en 2021. Desde 1977 una enfermedad infecciosa no encabezaba esta lista. Tal exceso de mortalidad produjo, además, la primera reducción generalizada de la esperanza de vida en un siglo. El valor de este indicador pasó de 75 años en 2019 a 71 años en 2021. El país no había sufrido una pérdida de tal magnitud desde la Revolución Mexicana. Tras un siglo de avance continuo, la esperanza de vida en 2021 retrocedió al nivel que había alcanzado en 1991, es decir, México perdió 30 años de progreso.
“Esta catástrofe sanitaria fue producto no de un agresivo virus que se ensañó con el pueblo de México, sino resultado de malas decisiones tomadas por el equipo de salud del gobierno de la 4T.”
Esta catástrofe sanitaria fue producto no de un agresivo virus que se ensañó con el pueblo de México, sino resultado de malas decisiones tomadas por el equipo de salud del gobierno de la 4T. Siete fueron sus “pecados capitales”: ignorar las evidencias científicas, minimizar el riesgo, generar una respuesta inicial tibia y tardía, no hacer pruebas de detección generalizadas, terminar el confinamiento en el momento menos adecuado y sin las precauciones debidas, e implementar una mala estrategia de comunicación. El séptimo pecado fue lavarse las manos y atribuirles engañosamente a los malos hábitos de los mexicanos y al pasado neoliberal la responsabilidad por el desastre.
El trance por el que atraviesa el sistema mexicano de salud nos obliga, primero, a reconstruir lo destruido y, segundo, a diseñar un sistema de salud verdaderamente universal, que cubra a la población entera y que lo haga garantizando también los mismos beneficios en salud a todas las personas, independientemente de su condición ocupacional.
Son cinco las tareas de reconstrucción inmediata: i) revertir los recortes al presupuesto de la Secretaría de Salud, llevándolo, a precios constantes, al nivel que tenía en 2015; ii) recomponer la estructura organizativa de la Secretaría de Salud, cuyas áreas de planeación y evaluación sufrieron un dramático deterioro; iii) restablecer el sistema de compras consolidadas de medicamentos del sector público; iv) robustecer el sistema de vigilancia epidemiológica, cuyo descuido explica la mala respuesta a la pandemia de Covid-19, y v) volver a darle un carácter autónomo a la COFEPRIS. Habría, además, que recomponer el Programa de Vacunación Universal, cuyo abandono reciente llevó las coberturas de vacunación a niveles de hace 40 años, y volver a darle al Consejo de Salubridad General el papel central que le corresponde en el manejo de las crisis sanitarias.
No hay necesidad de reconstruir el Seguro Popular, que desde su origen se planteó como una reforma de medio camino. El país, más bien, debe aprovechar la actual crisis sanitaria para erigir un sistema universal que rompa con la maldición corporativista que ha distorsionado al sistema contemporáneo de salud desde su fundación en 1943. El Seguro Popular dio un primer paso en ese sentido al garantizarle a la población no asalariada los derechos que antes habían sido exclusivos de los asalariados. Ahora es indispensable revertir el salto reaccionario que dio la 4T y transitar hacia un Seguro o Fondo Universal de Salud.
“El país […] debe aprovechar la actual crisis sanitaria para erigir un sistema universal que rompa con la maldición corporativista que ha distorsionado al sistema contemporáneo de salud desde su fundación en 1943.”
Reconstruir significa también reconciliar. Es necesario, por lo tanto, convocar a todos los actores (partidos políticos, sindicatos, agrupaciones profesionales, instituciones académicas y organizaciones de la sociedad civil) a reencauzar el sistema de salud en una dirección verdaderamente progresista que deje atrás la fragmentación corporativista y dé lugar a una integración capaz de garantizar servicios de salud de alta calidad a todos los mexicanos. En este sentido se ha sugerido la conformación de una comisión independiente y plural ―parecida a la Comisión Beveridge, que dio origen al Servicio Nacional de Salud del Reino Unido, y la Comisión Lagos, que dio origen a la más reciente reforma del sistema de salud chileno― que genere una propuesta de rediseño integral del sistema de salud mexicano para garantizar la cobertura universal con protección financiera.
Un proceso vigoroso de renovación será el bálsamo para sanar las enormes heridas que ha producido el pésimo manejo reciente de nuestro sistema de salud. Ese remedio se lo debemos a los cientos de miles de mexicanos que perdieron su empleo, su tranquilidad, su salud y su vida durante la pandemia. EP
Este artículo expresa los puntos de vista personales de los autores y no refleja la posición de las instituciones donde trabajan. Además, recoge algunas de las ideas discutidas por los autores en las siguientes publicaciones:
DOPSA, S.A. DE C.V
