Médicos mexicanos: luchar desde dentro del sistema

Aunque hace ya 36 años se promulgó la reforma a la Constitución que garantizaría servicios de salud para todos los mexicanos, todavía muchos millones carecen de ellos. Con el testimonio de médicos expertos, bajo la escala humana que les brinda la atención directa a los pacientes, Paris Martínez nos ofrece una óptica distinta de los desafíos que enfrenta el sistema de salud nacional.

Texto de 10/10/19

Aunque hace ya 36 años se promulgó la reforma a la Constitución que garantizaría servicios de salud para todos los mexicanos, todavía muchos millones carecen de ellos. Con el testimonio de médicos expertos, bajo la escala humana que les brinda la atención directa a los pacientes, Paris Martínez nos ofrece una óptica distinta de los desafíos que enfrenta el sistema de salud nacional.

En 1983 el gobierno mexicano, en ese momento encabezado por el presidente Miguel de la Madrid, impulsó una reforma legislativa para elevar a rango constitucional el derecho a la protección de la salud, con la cual las autoridades federales y estatales quedaron obligadas a establecer las acciones necesarias para garantizar que toda persona contara con servicios médicos y de atención sanitaria, sin distingos de ningún tipo, tales como la condición social, procedencia o tipo de padecimientos. En su momento, esta reforma aplicada al artículo 4º constitucional —con las firmas de los entonces secretarios de Gobernación, Manuel Bartlett, y de Salud, Guillermo Soberón— fue presentada por las autoridades como la revolución que México necesitaba para eliminar uno de los rasgos más crueles de la desigualdad: la inequidad en la cobertura de salud de la población. Desde que esa reforma constitucional fue aprobada han transcurrido 36 años y, pese a ello, en México 18% de la población aún carece de cobertura médica, tal como revela la Encuesta Intercensal 2015 realizada por el Instituto Nacional de Geografía y Estadística (INEGI). Se trata de 21.5 millones de mexicanos y mexicanas para quienes, hasta la fecha, el derecho constitucional a la protección de la salud es un mito que vive sólo en las arengas políticas.

“Luego de que la reforma de 1983 fuera anunciada con bombo y platillo —recuerda Mauricio Sarmiento Chavero, médico y abogado privado especializado en derecho sanitario—, incluso se editó un libro compilado por Guillermo Soberón, Minerva Guízar y Viviane Brachet, Derecho constitucional a la protección de la salud (Porrúa, 1983) en el que los intelectuales del país salieron a decir que la patria estaba salvada, que ya no habría enfermos sin atención ni desigualdad; en fin, fue una lamida de pies de 170 páginas y entonces sólo un académico, Marcos Kaplan, se atrevió a advertir que en realidad con la reforma apenas se iniciaba el camino hacia la construcción de un verdadero sistema universal de la salud, pero que no implicaba que el problema quedara solucionado y que faltaba ver si se concretaba en algo. Y Kaplan tenía razón: desde el 83 se han dado avances, pero no los realmente necesarios. En México la gente pobre aún muere de diarrea, las madres pobres siguen muriendo durante los partos, la gente de ámbitos rurales aún debe trasladarse a las ciudades para recibir atención médica; y la gente de las ciudades es atendida en clínicas y hospitales saturados, con hacinamiento y sin recursos humanos y materiales suficientes.”

La reforma de 1983 y el discurso triunfalista con el que se le recuerda, advierte el abogado, son un ejemplo de cómo el concepto “derecho a la protección de la salud” lleva décadas usándose demagógicamente en México e incluso, lamenta, se ha hecho creer a la población que es un derecho que existe sólo porque está inscrito en el marco normativo, aunque no toda la población tenga garantías plenas para su ejercicio. “Todos decimos ‘ay, qué bueno, el derecho a la salud está reconocido’, y está bien, pero la cosa no queda ahí. Al hablar del control biopolítico del Estado sobre las personas, Michel Foucault señala que en la Edad Media el gobernante tenía el derecho de matar a sus súbditos si violaban su ley, así ejercían control sobre las poblaciones. Al finalizar la Edad Media el gobernante perdió el derecho de dar muerte, pero ese privilegio se convirtió en el poder de decidir a quién rescata de la enfermedad, a quién le brinda asistencia en servicios de salud y a quién no: si tú eres pobre, no invierto en ti; si tú eres desempleado, no invierto en la cobertura de tus derechos; si tú eres adulto mayor, si eres enfermo mental, si ya no eres productivo, tampoco. Y es en oposición a ese mecanismo de control biopolítico que se aplica el concepto del ‘derecho a la protección de la salud’, concepto que surge precisamente como una forma en que las sociedades se defienden del poder del Estado y de esos métodos de control, e impone un criterio distinto, que debe aplicar en beneficio de todos. Este derecho humano le quita al gobernante la facultad de decidir discrecionalmente sobre este aspecto de la vida de los que están abajo de él.”

Sin embargo, advierte el especialista, en México este concepto ha sido sustraído de su papel original de mecanismo de defensa social contra el poder y todos los gobiernos; desde los años 80 hasta el presente, lo han utilizado como consigna política, sin realmente aplicarlo. “El Seguro Popular (sistema creado en 2004 para dar cobertura a la población no afiliada a institutos de salud pública) es un buen ejemplo de eso —señala Mauricio—: el gobierno dijo ‘vamos a atender los infartos de quienes tengan menos de 65 años’, y lo presentaban como una acción positiva. Pero nunca respondían por qué a los mayores de 65 años no los contemplaban en el esquema de atención, ¿ellos no tienen derecho a la protección de su salud?”.

Aunque en julio pasado el presidente Andrés Manuel López Obrador anunció una reforma del Seguro Popular, ahora llamado Instituto de Salud para el Bienestar, no se especificó si prevalece el esquema de cobertura original que sólo atiende 66 enfermedades, o si se ampliará a todos los padecimientos de los afiliados. De estas deficiencias en el diseño del sistema de salud mexicano, subraya Mauricio, efectivamente deriva un juicio severo por parte de la población. “Pero hay que subrayar una cosa: en términos políticos el sistema de salud ha tenido un gran éxito: logró enfrentar al médico con el paciente, logró que el paciente no vaya a quejarse del IMSS, del ISSSTE, del Seguro Popular, sino del médico. La gente no dice ‘el instituto me atendió mal’, lo que dice es ‘ah, ese doctor cabrón’”.

Desde los años 80, advierte el médico y abogado, “el Estado ha promovido la idea de que el sistema de salud funciona, que es casi perfecto, ‘¡no me lo toquen!’, bajo la lógica de que es un sistema que deriva del reconocimiento constitucional del derecho a la protección de la salud. Entonces toda la responsabilidad sobre las fallas no recae en las instituciones, sino en los médicos, todo el juicio social se restringe a lo que ocurre en el consultorio, en el quirófano. Y la cosa no termina ahí: además, a ti como médico te chantajea la institución, porque cuando señalas errores o abusos en el sistema, en vez de que se corrijan la respuesta que recibes es: ‘si no aceptas estas condiciones, a quien afectas es a la población’, y la mayoría de los médicos se quedan callados, y luego, con esas condiciones de presión laboral, vienen los errores”. Sin negar la existencia de innumerables casos de negligencia médica por parte de los médicos y profesionales de la salud, dentro y fuera del sistema público, el especialista destaca que la mayoría de esos casos podrían evitarse si existiera una planeación responsable de los procesos formativos y de selección del personal de salud. Es decir, incluso en los casos de negligencia médica del personal, el germen del problema es una falla institucional.

“El sociólogo canadiense Erving Goffman acuñó el término ‘instituciones totales’ cuando estudió cómo operaban los hospitales psiquiátricos. Para realizar su estudio —señala Mauricio—, pasó una larga temporada viviendo dentro de uno de estos hospitales y pudo conocer la forma en que tratan a los internos. A partir de este estudio aseguró que existen instituciones, como los centros de internamiento para la salud y las cárceles, en donde las actividades de todas las personas están administradas: a qué hora duermen, a qué hora comen, a qué hora van al baño, y siempre reguladas bajo jerarquías. Goffman concluyó que el problema con estas ‘instituciones totales’ es que se cometen muchos abusos porque, cuando le otorgas autoridad a una persona que no está preparada para ejercerla, suele abusar de ella. Y desde mi punto de vista, el sistema de residencias médicas mexicano, mediante el cual los médicos generales pueden estudiar una especialización, es precisamente eso, una institución total, en la que gente que no está preparada para ejercer autoridad y termina cometiendo serios abusos contra los estudiantes: acoso, violencia laboral, violencia emocional, violencia sexual. Es una especie de tradición que se repite con cada nueva generación de estudiantes, por lo que al finalizar la residencia los médicos especialistas que egresan terminan despersonalizados, con problemas de ansiedad y de empatía; salen ejerciendo la misma violencia que sufrieron y con problemas para las relaciones interpersonales.”

Si sólo ese aspecto de la mala planeación institucional hubiera sido atendido desde los años 80, si al menos fuera corregido en este momento, enseñando a los médicos a ejercer responsablemente su autoridad no sólo en términos de jerarquía laboral, sino también ante el paciente, podrían evitarse buena parte de aquellos casos de mala práctica atribuibles en lo personal a los médicos. Pero el mayor problema en cuanto a mala atención no recae realmente en el personal, concluye el especialista, sino en las instituciones de gobierno, que son las culpables de las carencias humanas y materiales presentes en prácticamente cada atención que se brinda, como resultado de un mal diseño institucional o un mal ejercicio de los recursos dispuestos para ello.

La lucha diaria

Luego de que padres de niños con cáncer se manifestaran en agosto en las instalaciones del Aeropuerto Internacional de la Ciudad de México, para denunciar que las autoridades federales no habían dotado al hospital en que son atendidos sus hijos de los medicamentos necesarios, el presidente Andrés Manuel López Obrador aprovechó su conferencia de prensa diaria para negar que faltase medicina para niños con cáncer, y paradójicamente también para formular una propuesta de atención a este tipo de problemas de desabasto de insumos en el sistema público que, según él, no existen. “Yo hago una reflexión —dijo el presidente—, vamos a suponer que esté en un hospital una niña, un niño y, aceptando sin conceder que no tienen el medicamento: ¿qué sociedad somos si la enfermera, si el médico, si el director del hospital, si cualquier ciudadano, no toma la decisión de comprar el medicamento para que no pierda la vida la niña o el niño?”.

El doctor Felipe Guzmán, urólogo especialista del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, suelta una sonrisa cuando se le consulta en torno a esta propuesta del presidente. “Lo que dijo es irrisorio, es absurdo, son tantos los pacientes que nadie en su sano juicio haría lo que el señor comenta, no me rendiría el sueldo. Con lo que me pagan a la quincena apenas podría comprar una dosis de uno de los diversos medicamentos que requiere, por ejemplo, un muchachito con problemas oncológicos, cada pieza de medicamento es carísima, es obvio que los papás se pongan muy enojados cuando les dicen ‘fíjese que no hay el medicamento’, porque, al final del día, no somos los doctores ni los ciudadanos los que tenemos que pagar esos insumos, si se supone que tenemos un sistema de salud planeado, con presupuesto.” Pero el problema de desabasto, aclara, no inició realmente en esta administración federal, sino desde mucho antes.

“Desde gobiernos pasados es muy común que falten insumos para atender a la población —señala—, pero no es por falta de dinero, sino por mala planeación, porque a veces el problema no ha sido que falte medicamento, sino que sobra, es decir, no se racionaliza, y eso también tiene consecuencias graves. En el pasado gobierno, por ejemplo, tú informabas que tenías 20 pacientes y te mandaban medicamento para dos meses. Y era muy común que a algún otro compañero, quien también requería ese medicamento para sus pacientes pero que había hecho la petición después que tú, pues no le llegara nada porque a ti ya te habían entregado todas las piezas en existencia. Es decir, en vez de que se hiciera un reparto racional, mandando a dos doctores el medicamento para un mes, le mandaban a un sólo médico para dos meses. O te enterabas de que por un medicamento se pagaban $50 pesos por unidad, cuando en las farmacias lo venden a $10 pesos. Nada de eso es nuevo y, por el contrario, veo que en la actualidad se está aplicando un sistema más estricto en el control de los recursos y tengo la esperanza de que sean medidas que resulten en algo positivo: hoy ya no te mandan montones de medicamento en unos momentos y nada en los otros; se están aplicando los recursos de manera racional y con el nuevo gobierno te van llegando en menores cantidades, pero de manera constante.”

Las compras de insumos médicos, advierte, son presupuestadas con muchos meses de anticipación, y se realizan con recursos etiquetados desde el Congreso, además de que cada institución de salud cuenta con una partida anual para adquisiciones médicas extraordinarias o no previstas. Pero estos procedimientos no son gestionados directamente por los médicos que dan atención al paciente, sino por áreas administrativas que no necesariamente respetan o conocen los tiempos en los que dichos insumos son consumidos por los hospitales. Por encima de esas carencias, sin embargo, el doctor Guzmán pondera el esfuerzo que los profesionales de la salud hacen por desempeñar su trabajo eficazmente, no sólo en beneficio de los demás, sino primeramente en beneficio propio. “Para ti, como médico, es muy importante ser parte del sistema público de salud, aun si también realizas práctica privada, porque eleva tu calidad laboral: tus habilidades quirúrgicas no son las mismas cuando ya realizaste un tipo específico de intervención 300 veces, como ocurre con los médicos del sector público, que cuando sólo llevas unas cuantas. Eso te da el sistema público, la oportunidad de acumular mucha experiencia, ser cada vez mejor médico y así competir por mejores oportunidades laborales, dentro y fuera del sector público. Y la mayoría hacemos nuestro mejor esfuerzo, aun con las carencias; por ejemplo, en Estados Unidos y en Europa ya está muy desplegado el aprovechamiento de la medicina robótica y, aunque en México no existen muchos robots, todos estamos intentando aprovechar estas tecnologías, pues en lo quirúrgico aportan muchísimos beneficios. Esa es la parte que nos corresponde y la estamos haciendo, mantenernos actualizados para dar una buena atención. Pero no sólo por eso, sino porque las nuevas generaciones de médicos vienen con amplios conocimientos y habilidades tecnológicas; entonces, si tú no te pones al parejo, si no te subes al mismo barco, te quedas”.

Por ello, Guzmán enfatiza en que las deficiencias del sistema de salud no son realmente atribuibles al personal como gremio. “No faltamos doctores  bien capacitados, ni faltan médicos generales que quieran hacer una especialización; el presidente dijo hace poco que va a crear nuevas escuelas de medicina, como si faltaran médicos. Pero no, lo que faltan son hospitales, espacios y también muchas más plazas laborales. ¿Qué pasa?, que hasta hace unos 15 años los médicos podían destinar media hora a cada paciente y, aunque no es mucho tiempo, podían sentarse a escucharlos, podían concentrarse en hacer una exploración amplia y conocer todos sus síntomas. Luego metieron más pacientes pero no más personal y los médicos ya no podían destinarle media hora a cada uno, sino sólo 20 minutos; después metieron todavía más pacientes y ya sólo quedaba tiempo para atenderlos 15 minutos. Porque, a pesar de que en las últimas décadas se han creado algunos hospitales nuevos, básicamente seguimos con la misma infraestructura de hace décadas y con el mismo personal, pero con muchos más pacientes por atender. Entonces, para cubrir la demanda actual de servicios de salud no se necesitan más escuelas para formar más médicos, se necesita construir más infraestructura y contratar más personal.”

Las estadísticas oficiales le dan la razón al doctor Guzmán. Mientras que entre 2010 y 2015 la población mexicana afiliada al sistema de salud pública aumentó 35%, al pasar de 72 millones de derechohabientes a 98 millones por la consolidación del Seguro Popular, el personal adscrito a los servicios hospitalarios del sector público sólo aumentó 4% en el mismo lapso, al pasar de 467 mil profesionales de la salud a 487 mil, tal como revela el Sistema de Cuentas Nacionales del INEGI. Así, mientras en 2010 había un médico del sistema público por cada 155 afiliados, para 2015 esta balanza pasó a un médico por cada 201 afiliados. Con base en estas estadísticas oficiales, en cinco años cada médico del sector público vio aumentar 30% su carga de trabajo, en promedio, pero su día siguió en 24 horas.

Ni siquiera con una mejor administración de los recursos actuales, advierte el especialista, puede resolverse el problema de suboferta de servicios públicos de salud que México padece desde siempre. Para eso, la única solución es ampliar las capacidades materiales y humanas del sector. De lo contrario, puede que se resuelva el desabasto de medicamentos, pero no el desabasto de médicos, personal técnico, consultorios, quirófanos, camas de hospital y laboratorios.

“Por supuesto —reconoce el doctor Guzmán—, hay médicos a los que no puedes defender de ninguna forma: si le tenías que quitar el riñón izquierdo a tu paciente y le sacaste el derecho, pues ni cómo ayudarte. Pero también hay que tener a la vista en qué condiciones de sobreexigencia están los médicos del sector público desempeñando sus funciones. Uno podría decir: bueno, es culpa del médico por aceptar que desde hace años le metan en su agenda más pacientes de los que humanamente puede atender en un turno. Y sí, quien lo diga estará en lo cierto; pero si haces eso como médico del sector público entras en un dilema: si el médico no acepta atender a esa gente hoy, aunque sea en una consulta de diez minutos, el sistema está tan saturado y los recursos son tan limitados que probablemente esa gente no pueda recibir cita sino hasta dentro de varios meses. Pero tú sabes que necesitan atención hoy, no en dos o tres meses: los médicos terminamos aceptando que sobrecarguen nuestra agenda por eso, porque sabemos que, independientemente de los problemas institucionales, tenemos una responsabilidad personal ante la sociedad.”

Epílogo: la tradición violenta

Montserrat Jiménez es una médico de 29 años que hace dos ingresó a la residencia, en el Instituto Nacional de Psiquiatría, junto con otros siete mil jóvenes integrantes de una generación más educada en la exigibilidad de derechos, que topó de frente con un sistema añejo, acostumbrado a violentar y explotar a los nuevos estudiantes. “Cuando entré a la especialidad —recuerda— llegué con mucho ímpetu, con muchas expectativas, pero ya que estuve ahí me encontré que hay personas, tus superiores, los médicos de base, que empiezan a ejercer violencia, muchas veces exigiéndote aplicar conocimientos que todavía no te proporcionan; yo creo que ellos están ya cansados porque tienen que trabajar con recursos limitados en los institutos y hospitales; y por otro lado está la parte de los residentes, de tus compañeros que están encima de ti, porque llevan uno o dos años más que tú, y a los que se les olvida que ellos estuvieron en tu lugar, porque también ejercen acoso laboral y emocional. En Psiquiatría, por ejemplo, los mismos que se supone deben enseñarte te etiquetan y para ello usan denominaciones de trastornos de personalidad, lo cual es una triple burla: a ti como ser humano que merece respeto, a nuestra profesión y a las personas que padecen estos trastornos. Y el resultado es que tú, como especialista en formación, llegas a un punto en el que ya estás tan cansado de todas estas situaciones, que te vuelves intolerante”.

Es bajo este ambiente de acoso constante y tensión emocional, al que se suman jornadas extenuantes, lamenta Montserrat, que “atendemos 12 pacientes al día, y la frustración que vas acumulando es mucha, por todas estas condiciones desfavorables para el aprendizaje, y a ello súmale la frustración de que tú ves llegar graves a los pacientes, y aunque sabes que deben recibir una vigilancia médica constante, sabes que no podrás recibirlo nuevamente en una semana, como deberías, sino en dos meses, porque te saturan tu agenda”. En este caso, advierte, la saturación no es ni siquiera porque hagan falta más residentes para atender pacientes, sino que no se han liberado consultorios que, aun cuando están acondicionados, permanecen “apartados” y no se usan. Así, lo que satura sus agendas no es la insuficiencia de residentes, sino el poco tiempo de consultorio que cada uno tiene disponible.

“En el instituto hay espacio suficiente dónde dar consulta, pero los mandos superiores no quieren soltar esos espacios. Cuando vieron que había muchos residentes, en vez de ampliar el número de consultorios y asignarles espacio a todos, establecieron un sistema de rotación de los consultorios existentes, para que todos ocuparan los mismos espacios, y no tener que usar espacios disponibles que están apartados. ¿Para qué?, no lo sabemos”. A diferencia de otras generaciones de residentes, la generación 2019 no estuvo dispuesta a tolerar las condiciones de sobreexigencia que aceptaron sus antecesoras y en abril surgió un movimiento de residentes que exigió una reestructuración del sistema de salud, para que los médicos en especialización dejasen de ser sometidos a jornadas de 12 a 36 horas de trabajo, sin un estatus laboral claro, como ocurre desde 1983, cuando fue creada la Comisión Interinstitucional para la Formación de Recursos Humanos para la Salud.

No obstante, advierte Eduardo Lugo, quien formó parte de dicho movimiento, aun cuando dicha protesta derivó en la conformación de una asociación de residentes, a su juicio sólo recibió “atole con el dedo”: aunque se agregó un turno de guardia más, para que los residentes no tuvieran que pasar hasta 36 horas de jornada, éstas siguen superando las ocho horas de labor diaria, y siguen sin certeza sobre su futuro laboral al egresar de la especialización.

“Ser médico —señala Eduardo con toda seriedad— es algo que te motiva mucho. En mi caso, yo no me enganché verdaderamente de la Medicina sino hasta que realicé el servicio social; hasta ese momento me di cuenta realmente de las necesidades del país y de la importancia de lo que haces. Vas a un centro de salud, en un medio rural y ves la necesidad de médicos que tiene la población, eso te impulsa a seguir. Más que estudiar medicina, fue vivir lo que implica ser médico lo que me hizo comprometerme con la carrera, el recibir un bebé o estar en un servicio de vacunación; incluso tener que irte a otro pueblo porque ya te amenazaron los narcos de la zona. Todas esas experiencias te da esta carrera y te enamoras de esta aventura extraña y a veces horrible que es la medicina, y que es también la aventura de la vida.”

Eduardo, sin embargo, decidió abandonar la especialización en Psiquiatría justo a la mitad del trayecto, cuando ya llevaba un año y medio como residente. “Mi personalidad no va mucho con esto de las reglas del sistema, aguantar maltrato o abusos o la incompetencia de otros, pero yo quería ser psiquiatra y me dije: voy a aceptar mi destino, voy a jugar con tus reglas, sistema, para ser un psiquiatra chingón”. Por eso, advierte, se unió al movimiento de residentes de abril de 2019, del que no se obtuvo nada, salvo mayor acoso y acciones “pasivo-agresivas” por parte de las autoridades en contra de los integrantes de la protesta.

Aunque no existen datos oficiales sobre los índices de deserción o de las afectaciones que la sobreexigencia provoca en los residentes médicos, en 2017 la Revista de investigación médica de la Facultad de Medicina de la UNAM publicó los resultados de una encuesta realizada por la misma institución, según la cual 84% de los residentes refirió haber sufrido maltratos, “siendo el más frecuente el psicológico”; en concreto, 78% denunció haber sido víctima de “humillaciones”; 16% fue sometido a “guardias de castigo”; 40% dijo haber enfrentado “negación de la enseñanza; 16% recibió golpes; a 35% les negaron la alimentación durante sus jornadas; 21% enfrentó castigos como la negación de permiso para ir al baño durante guardias que se prolongan por más de un día.

Además, el estudio de la UNAM concluyó que 71% de los residentes médicos consultados sufren depresión, 78% cuadros de ansiedad y 89% el síndrome conocido como burnout, caracterizado por agotamiento crónico, despersonalización y desmotivación. La consecuencia directa de estas prácticas institucionalizadas en el sistema de formación de médicos especialistas en México, concluye el estudio, es que 58% de los especialistas en formación reconoció que brinda “mala atención a sus pacientes”.

Es así como un problema institucional, sufrido por un sector muy específico de la sociedad, el gremio médico, se vuelve un problema de todos, sanos y enfermos, y se constituye también no sólo en un reto de salud pública, sino también político. Existe un proverbio médico según el cual, para recetar un buen tratamiento, es necesario contar con un diagnóstico acertado. En el caso de los rezagos del sistema público de salud mexicano, los síntomas y el diagnóstico están a la vista, lo que ha faltado, por décadas, es definir el tratamiento. EP

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