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Hacia un Sistema
Nacional de Salud
La medicina y la salud pública mexicanas son timbre de
orgullo de la ciencias de la salud, de la atención a la población para el
cuidado de su salud y de la responsabilidad de cumplimento del Estado en
materia de este componente social de la vida nacional. Los médicos del siglo
XIX y principios del XX dieron pie al establecimiento, en 1905, del Hospital
General de México, raíz de las especialidades médicas, de la medicina general,
de la salubridad general y de la salud pública. En 1943 arranca la primera
reforma de salud del país, cuando se crean el Instituto Mexicano del Seguro
Social (IMSS) y el Hospital Infantil de México; un año más tarde, el Instituto
Nacional de Cardiología. Es el origen de la medicina institucional que derivó
en las décadas siguientes en la expansión del imss, el nacimiento de otros once
institutos nacionales de salud —“la joya de la corona del sistema mexicano de
salud”—, en la creación y el desarrollo del Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia (DIF), con réplicas estatales y municipales,
para brindar servicios de asistencia social a la población más vulnerable. Más
adelante, el IMSS asumió la operación de un programa federal para la salud en
el medio rural: IMSS Coplamar, sucesivamente llamado IMSS Solidaridad, IMSS
Progresa y ahora IMSS Bienestar.
En 1982 se da la segunda reforma por la cual se eleva a
rango constitucional el derecho a la protección de la salud y da pie a la Ley
General de Salud y al establecimiento del Sistema Nacional de Salud (SNS), bajo
la rectoría del Estado y a cargo de una nueva Secretaría de Salud, en
sustitución de la antigua Secretaría de Salubridad y Asistencia. Esta reforma
surge de un profundo estudio a cargo de una entidad de vida efímera, la Coordinación
de los Servicios de Salud de la Presidencia de la República,1 que
sentó las bases del SNS, basado en un amplio diagnóstico y en un sólido balance
de las cuestiones técnicas, jurídicas y económicas que dieran viabilidad a esta
iniciativa.2 Cinco estrategias sustentaron esta segunda reforma, de
manera destacada la descentralización de los servicios de salud —pilar de su
auténtica federalización—, por la cual se transfieren las responsabilidades a
los gobiernos estatales y municipales en materia de salubridad general que
mandata la ley, y se establecen sendos sistemas estatales de salud, a cargo de
los gobiernos locales. Más adelante se constituye el Consejo Nacional de Salud,
cuerpo colegiado en donde concurren los responsables federales y estatales de
la salud, para armonizar los esfuerzos nacionales en la materia. Fue una
innovación conceptual y política que ha hecho posible asignar un lugar
prioritario a los servicios de salud y estructurar una respuesta social más
adecuada a las complejas condiciones del país, a través de un sistema, un
fundamento jurídico, un programa sectorial y una acción social sin precedentes,
que ya ha incidido en la mejora indiscutible de los niveles de salud de la
población.
A pesar de las sólidas evaluaciones de su desempeño —como
las del Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social
(Coneval) y el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD)— y de que
ha sido reconocido mundialmente como vanguardista y replicable en otros países,
el Programa Oportunidades ha sido prácticamente desmantelado, afectando una
estrategia integral de desarrollo humano para superar la pobreza extrema
mediante apoyos en educación, salud, nutrición e ingresos, principalmente a
niños dentro de las 6.1 millones de familias que benefició en su último año. En
2004 se da otro paso en la garantía a la protección de la salud con la creación
del Sistema Nacional de Protección Social en Salud y su brazo operativo, el
Seguro Popular, para establecer la obligación estatal de brindar servicios de
salud con base en una sólida base financiera a la población no beneficiaria de
la seguridad social. En un lapso de 15 años afilió a más de 54 millones de
mexicanos y construyó un fondo de cerca de 80 mil millones de pesos, para
atender los gastos catastróficos en salud de personas que sufren condiciones
tales como el cáncer en niños, la atención perinatal en riesgo, ciertas
enfermedades de alto costo —como la diabetes, la insuficiencia renal crónica o
la hipertensión— y la dotación de antirretrovirales a personas que padecen
VIH/SIDA. Así pues, desde la promulgación de ese derecho constitucional en
1983, se ha impulsado una gesta colosal del Estado mexicano para contar con un
Sistema Nacional de Salud, descrito fehacientemente en un libro editado por la
Facultad de Medicina de la UNAM,3 en donde se destacan los avances y
las dificultades que se han enfrentado en la continuidad de las políticas
públicas en materia sanitaria; en el quehacer persistente de las instituciones
del sector salud por ofrecer servicios oportunos y de calidad; en la aceptación
y asunción de responsabilidades de los gobiernos de las entidades federativas
para hacerse cargo de la salud de sus conciudadanos; en la presencia de un
sector privado cada vez más comprometido en su concurso, ya sea por la
prestación directa o por su aporte a una mejor infraestructura; en una sociedad
civil más fortalecida, solidaria y partícipe en diversas tareas de salud, y en
una población más consciente de su responsabilidad en el cuidado de su salud y
más demandante de su atención equitativa, oportuna, eficiente y eficaz. Jesús
Kumate fue contundente al afirmar que “en materia de salud sí ha habido una
política de Estado”;4 nosotros añadiríamos: continua, evaluada y
fortalecida.
Hacia el ocaso del
Sistema Nacional de Salud
Desde el inicio de la actual administración federal se han
generado diversas medidas, auténticos disparates que, en nuestra opinión,
exponen a un enorme riesgo de muerte a una larga trayectoria de más de 36 años
en la continuidad de las políticas de salud al cancelar diversas iniciativas
exitosas, contundentes en su efectividad, benéficas en su desempeño, con
impacto significativo en la elevación del nivel de salud y la calidad de vida
de las personas, las familias y las comunidades, como respuesta a lo que dicho
gobierno llama “el plan neoliberal de la salud”, en un prurito por sanear la
corrupción y las ineficiencias cometidas en el pasado. En estas medidas
persiste la errónea lógica de una manzana podrida en la canasta que implica
deshacerse, a rajatabla, de todas las demás manzanas, así como la falta de
respaldo de evidencia científica que muestre el mal desempeño o el precario
beneficio de las políticas de salud establecidas, en la ausencia de una sólida
evaluación del desempeño y ante la carencia de una estimación económica de las
opciones de hacer, no hacer, preservar o sustituir.
La lista de desatinos crece día a día y sus consecuencias se
perciben cada vez más en afectaciones reales a las personas, familias y
comunidades. Ahí está la cancelación de los apoyos federales a las guarderías
que limitan el quehacer de las organizaciones privadas y sociales a cargo de
estos servicios. También afecta a los niños y a las madres derechohabientes de
la seguridad social (imss e issste) que subrogan estos servicios ante la falta
de capacidad propia. La “lógica” de distribuir en forma directa a la población
los recursos no sólo es más costosa, más ineficiente y más inefectiva; es
populista y más susceptible a la corrupción con fines electorales. También está
la cancelación de todo apoyo a las organizaciones de la sociedad civil a las
cuales se les ve como enemigas, y para nada como instrumentos que contribuyen
—mediante la vigilancia, la formulación de propuestas y la colaboración con los
gobiernos para el bien común— a complementar y, en muchos casos, a suplir las
responsabilidades de los gobiernos que no pueden atender para procurar bienes y
servicios en favor de los más necesitados.
Después viene la compra consolidada de medicamentos. Amén de
todos los errores que puedan tener los mecanismos actuales, la solución no se
compara, ni con mucho, con distribuir “Coca Cola o Sabritas”, como lo ha
expresado el presidente. Las complejidades logísticas tienen sus peculiaridades
(almacenamiento, red fría, distribución oportuna, etcétera) pero la compra
internacional no es solución, ya que la verificación de ingresos de
medicamentos y su garantía no son tan expeditas como se piensa, pues en
ocasiones el control sanitario retarda su introducción. Mucho menos la creación
de una entidad gubernamental que sustituya todo el proceso. Las experiencias no
parecen estar presentes en las mentes de los actuales tomadores de decisiones.
Los almacenes de las entidades de salud se convirtieron en núcleos ineficientes,
lentos y acaso centros de corrupción.
Hay que hacer notar que no es posible la gratuidad de todos
los servicios y medicamentos. Ningún país se lo ha planteado y nadie lo ha
logrado. Una fuente importante de los ingresos de los institutos nacionales de
salud son las cuotas de recuperación, construidas para no afectar a las
poblaciones de bajos recursos y cobrar lo justo a quienes tienen capacidad
económica de hacerlo. Las cuotas permiten afrontar gastos que inciden en la
inversión para una efectiva operación, complementadas con otros ingresos, como
los donativos de la sociedad civil, que han permitido fortalecer capacidades,
introducir innovaciones tecnológicas y mantener el ritmo del avance científico.
Consecuencias ya vividas son los recortes que han sufrido las instituciones de
salud, principalmente los institutos nacionales de salud o las propias
instituciones de seguridad social. Las reducciones de entre un cuarto y un
tercio de los presupuestos han implicado despedir a personal esencial en el servicio:
los médicos —sobre todo los familiares— y las enfermeras que venían trabajando
bajo el régimen de eventuales, precisamente por no contar con una estrategia de
contratación efectiva del personal que requieren los servicios, en un afán de
“no crear burocracia”. Ni qué decir de los médicos residentes, quienes
continúan en el limbo de la educación y el trabajo formal, pero con una alta
carga de responsabilidades en la atención. Para colmo de los dislates los
“ninis”, ahora protegidos, tienen mejores beneficios que un estudiante que ha
dedicado un largo esfuerzo en prepararse para ser útil. Vale recordar que
afectar las condiciones económicas de los médicos ya estuvo a punto de crear un
grave problema social en la década de 1960.
¿Cómo va ser posible atender las demandas de asistencia
cuando se cancelan los trabajos de miles de médicos y enfermeras?, ¿cómo, si se
cierran 200 clínicas del programa IMSS-Bienestar? Estos recortes tienen
consecuencias importantes en la investigación que realizan no sólo los institutos
nacionales de salud, sino también el IMSS, precariamente el ISSSTE y algunas
universidades y centros de investigación. Por su parte el, Consejo Nacional de
Ciencia y Tecnología (Conacyt) ha manifestado una drástica reducción
presupuestal a los centros de investigación, particularmente al Centro de
Investigación y Estudios Avanzados y al Centro de Investigación en Docencia
Económica, así como a otros centros vinculados a cuestiones de salud. También
se ha jugado con la idea de cancelar el Sistema Nacional de Investigadores, con
lo cual se confunde el sano estímulo a los investigadores con la labor
inquisidora sobre el salario, “que no puede rebasar al del presidente.” La
investigación en salud en México es muy rica en resultados, productividad e impacto
social: es una inversión necesaria para conocer mejor los problemas y poder
resolverlos, al participar y beneficiarse de los avances científicos y
tecnológicos en su implacable avance, y es altamente reconocida en el concurso
internacional de la ciencia y la innovación. Además de todo eso, hay un desdén
mayúsculo a la ciencia y la tecnología. Las frases son lacerantes: “no hay gran
ciencia en gobernar, no hay gran ciencia en construir caminos”. Gran retroceso
padeceríamos si persiste el desdén por el conocimiento y la innovación, si se
impide su progreso. La fuga de cerebros es una amenaza real para la
investigación que se realiza en México, con el riesgo de acrecentar la
dependencia científica y tecnológica y, en consecuencia, perder competitividad.
También se han afectado a los mandos medios y superiores que
tenían a su cargo responsabilidades en la operación fina de la rectoría del
Estado en materia de salud, con el conocimiento que permitía a los servicios
funcionar. Cancelar el Consejo Nacional de Salud y la posibilidad de una acción
concertada para desmembrar el federalismo en salud es una grave decisión, que
tendrá consecuencias en la eventual operación del llamado Instituto Nacional de
Salud para el Bienestar: una oficina más de la Secretaría de Salud, con alto
nivel de concentración de recursos y decisiones, programas y procedimientos,
que nos llevarán a los tiempos ya superados de los Servicios Coordinados de
Salud Pública.
Pero el dislate mayor es la cancelación del Seguro Popular,
con implicaciones de diversa índole. Destaca la anulación de toda referencia de
la distribución de responsabilidades entre la federación y los estados en
materia de salud. Algunas entidades federativas han construido una sólida
infraestructura de servicios en los tres niveles de atención con sus propios
recursos, como Guanajuato, que recién ha terminado un hospital general de alta
especialidad, que le sería arrebatado por la posible reforma a la Ley General
de Salud. Otras implicaciones han sido señaladas recientemente y apuntan a
“focos rojos en la salud” como consecuencia de las medidas adoptadas, con base
en instrumentos carentes de fundamento legal, como las circulares del Ejecutivo
Federal que usurpan procedimientos normativos sustentados en la Constitución y
las leyes reglamentarias, así como el posible uso indebido de los recursos del
Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos para sustentar al impreciso
Instituto Nacional de Salud para el Bienestar. La probable supresión del
apartado correspondiente al Sistema de Protección Social en Salud de la Ley
General de Salud significaría un grave retroceso a toda una trayectoria de la
política de salud, en virtud de que:
1. Sería contraria el espíritu del párrafo segundo del
artículo 4º constitucional y, en esencia, al conjunto de garantías sociales de
este artículo, pues se dirige sólo a un sector de la población. No hay
universalidad de los servicios. El Seguro Popular surgió como la modalidad
instrumental para superar la inequidad del Sistema Nacional de Salud, para
brindar accesibilidad y asegurar el financiamiento de servicios para la
población no inscrita en los regímenes de la seguridad social.
2. Sería contraria al fortalecimiento de la federalización
de la salud pues, a contracorriente, suprimiría el Consejo Nacional de Salud,
donde participaban como pares las instituciones federales y las estatales en la
discusión de las grandes estrategias nacionales. Se cancelaría la diversidad de
organizaciones estatales de salud y se reforzaría un centralismo que, en su momento,
ahogaba la operación de la antigua Secretaría de Salubridad y Asistencia.
3. Se ve difícil que, frente a la grave restricción de
recursos actuales y en el futuro próximo, ante la falta de un sustento sólido
de las finanzas públicas, sea medianamente posible garantizar el incremento de
los servicios, por la falta de recursos humanos calificados, la
infraestructura, el mantenimiento y la creación de nuevas instalaciones. Es una
promesa con altos riesgos de fracasar. Por el contrario, lo que ha ocurrido son
recortes y más recortes.
4. La probable supresión del área responsable del Sistema de
Protección Social en Salud, así como de la estructura administrativa que
sustentaba al Consejo Nacional de Salud, se deshace de una masa crítica de
personal calificado en la operación de ambos componentes de la Secretaría de
Salud de manera que, muy probablemente, no se contaría con una capacidad
técnica, ajena a la mecánica, con suficiente experiencia para reencauzar y
suplir su operación en forma efectiva.
5. La supresión del Seguro Popular cortaría de tajo una
opción efectiva para enfrentar los riesgos de contingencias financieras de las
familias, a merced del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos. Esto
dejará en el abandono tratamientos que requieren un sustento a mediano y largo
plazo, como son los cánceres infantiles.
6. El Sistema Nacional de Salud consideraba la participación
de los sectores privado y social que no existen en el proyecto del Plan
Nacional de Desarrollo ni en el Programa Sectorial de Salud. La tarea de la
salud es un compromiso de todos: una sola entidad, ahora altamente
centralizadora de todos los recursos, no podrá administrarla con eficiencia,
prontitud y efectividad.
7. La supuesta gratuidad de los servicios y medicamentos
pondría en riesgo la sustentabilidad de las unidades de salud puesto que, en
muchos casos, representan un componente significativo de los ingresos que
permiten la operación de las instituciones. Adicionalmente, cancelaría los
servicios estatales de salud y seguramente atenuaría el compromiso del gasto en
salud, que ya varias entidades federativas habían alcanzado.
8. El esquema propuesto provocaría un serio retroceso al
Sistema Nacional de Salud, a una situación que prevalecía a finales de la
década de los años 70 del siglo pasado, con un esquema fragmentado entre las
instituciones de seguridad social y un nebuloso instituto, componente
incompleto de IMSS-Bienestar, muy centralizado, sin responsabilidades,
autonomía ni responsabilidades de las entidades federativas.
Epílogo
Los meses transcurridos de esta gestión federal muestran una
falta de claridad en el rumbo de la nación. Son un amasijo de medidas
disparatadas y aleatorias, basadas en la descalificación de los regímenes
anteriores. En las últimas cuatro décadas hemos sido testigos de impresionantes
progresos en las ciencias médicas y de la salud, en la innovación tecnológica y
en el cambio de paradigma de una atención curativa e individual a una medicina
basada en la evidencia, traslacional, de prescripción. La iniciativa actual es
sorda y ciega para crear un instituto carente de un modelo de servicios, que
desecha y desdeña ese progreso a cambio de un proyecto impreciso, quizá
inviable técnica, operacional y financieramente, ante la ausencia de información
sobre su naturaleza y alcance.
Un Plan Nacional de Desarrollo que sólo ve a la salud como
un sistema insuficiente, ineficiente, depauperado y corroído por la corrupción,
sin ninguna definición de estrategias, objetivos y metas programáticas; ciego a
los avances reales y efectivos en la mejora de los niveles de salud de los
mexicanos a lo largo de las gesta sanitaria de la nación en los siglos XX e
inicios del XXI. Un proyecto que niega la existencia de un Seguro Popular que
sí lo es, pues tiene un mecanismo de fondeo, y es popular porque si atiende a
una buena parte de la población, pierde su fundamento en un instituto sin
sustento ni viabilidad, pues sólo es un conjunto de premisas generales y acaso
vagas. Un proyecto que reduce su cometido en ciencia y tecnología sólo a becas
a estudiantes ignora el potencial de ambas; un proyecto que desconoce el
significado de la innovación, la competitividad y el progreso científico y
tecnológico es un proyecto sin futuro.
Pensar y desear tener un sistema de salud como el de
Dinamarca o Canadá ignora o no quiere reconocer que esos países lo han
construido sobre la base de una clara visión de futuro, de una fuerte inversión
en recursos humanos e investigación, de una amplia infraestructura en donde la
persona es el centro de su atención. En fin: la disolución de lo largamente
construido no es solución en una vana esperanza de gobierno. La salud de los
mexicanos va primero, es esencial para la vida armónica de la nación, es un
precepto constitucional y un derecho humano irrenunciable. EP
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Con el inicio de la pandemia,
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